Если бы этот вопрос был задан ортодоксальному психоаналитику, практикующему классический психоанализ с использованием кушетки, с частотой 4-5 сеансов в неделю, ответ был бы предсказуемым – конечно же нет! Молодым российским психоаналитикам, претендующим на членство во Всемирной Психоаналитической Ассоциации, до сих пор приходится для прохождения личного анализа выезжать в страны Евросоюза и тратить на это колоссальные средства. Впрочем, наиболее консервативные психоаналитики любую процедуру, не соответствующую вышеуказанному классическому сеттингу, вывели бы за пределы психоанализа, и обозначили бы в лучшем случае как «психоаналитическую психотерапию».
Многие специалисты, работающие в других направлениях психотерапии, услышав о психотерапии по Skype, до сих пор удивлённо пожимают плечами: «Разве это может быть эффективным? Всё равно ведь в этом процессе наверняка чего-то не хватает. Как это может работать, если вы с клиентом не находитесь в одной комнате, и не видите друг-друга полностью?» «Это какая-то шизоидная психотерапия, я в это не верю!» — восклицает знакомый психиатр.
Несколько лет назад я впервые получил возможность лично пообщаться с коллегой, гештальт-тренером, большая часть практики которой происходит в Skype. Конечно, я и раньше слышал о том, что такая форма практики существует, однако первоначальное моё мнение было скептическим. Возможно, причиной тому был мой собственный консерватизм. Так или иначе, я не рассматривал всерьёз идею развития собственной практики в этом направлении. Однако после того, как я своими глазами увидел человека, который добился на этом поприще заметных успехов и утверждает, что «это работает ничуть не хуже, чем психотерапия в реале», я всерьёз заинтересовался. У меня возникло желание попробовать.
Преимущества работы по Skype для терапевта очевидны: Во-первых, кардинально расширяется «ареал обитания» потенциальных клиентов. «В основном у меня в работе люди из наших городов, но обращаются и русскоязычные эмигранты, живущие в Европе», — говорила коллега, — «А есть и такие, кто живёт поблизости и сочетает сеансы в Skype с сеансами в реале, потому что так им по времени удобнее».
Во-вторых, ты экономишь деньги на аренде офиса. Но главное – ты экономишь драгоценное время, уходящее на то, чтобы до этого офиса добраться. Особенно, если ты живёшь на окраине, а офис находится в центре города. Теперь тебя меньше волнуют пробки, сезонные транспортные коллапсы и тому подобное.
С некоторой долей иронии могу добавить, что лично мне идея пришлась по душе ещё и потому, что она по сути своей является децентрализационной, и ложится в противовес расхожему стереотипу: «За МКАДом жизни нет, и любой серьёзный специалист, желающий профессионального продвижения, рано или поздно должен переехать из родного города в Москву» – мегаполис, манящий богатством культурной и профессиональной жизни, однако в остальном вызывающий лично у меня состояние сдержанного ужаса, и, на мой субъективный взгляд, подходящий для чего угодно, только не для Жизни. Жить там, где ты хочешь, и удалённо работать с кем угодно – перспектива весьма заманчивая.
Потенциальные плюсы для клиента также очевидны. Максимальную пользу получают люди из небольших городов, в которых выбор доступных специалистов и ассортимент представленных психотерапевтических направлений невелик. Теперь им не приходится ограничивать собственный выбор. Экономия времени на дорогу – фактор, существенный также и для клиента. Для людей, часто находящихся в разъездах, и поэтому не имеющих возможности поддерживать оптимальную частоту сеансов в реале, работа по Skype может стать выходом из ситуации. Наконец, для человека, эмигрировавшего в другую страну, возможность работы с психотерапевтом, говорящим на твоём родном языке и выросшем в одном с тобою культуральном пространстве, может быть принципиальным фактором.
Однако все эти потенциальные преимущества имеют какой-либо смысл только в том случае, если, работая в Skype, действительно можно организовать полноценный психотерапевтический процесс. Немного отходя от темы, могу сказать, что я лично, например, принципиально не верю в полноценность «текстовой» психотерапии – через обмен сообщениями на форуме или по ICQ. Полное отключение невербальных каналов коммуникации, ограничение объёмов передаваемых сообщений и отсутствие истинной интерактивности в режиме реального времени, на мой взгляд, сводят психотерапевтические возможности этого вида общения к минимуму. А как обстоят дела при использовании видеотелефонии? В общем, решив попробовать поработать в Skype, я испытывал одновременно и интерес, и скепсис, рассматривал всё это как эксперимент и чувствовал себя несколько сконфуженным: «Уж не предлагаю-ли я потенциальным клиентам заведомо малоэффективный вариант взаимодействия?»
Однако, как вы наверное уже могли догадаться, исходя из общего тона этой статьи, результат превзошел все мои ожидания. В том смысле, что я не нашел какой-либо существенной разницы между тем, как психотерапевтический процесс разворачивается в реале, и как это происходит в Skype. Клиенты, приходящие работать в Skype, испытывали точно такую же «стартовую тревогу» (или «стартовый оптимизм»), и точно так же проверяли безопасность нашего взаимодействия. Точно так же «прощупывали» мои границы. Так же постепенно развивали различные формы переноса, по мере приближения к зонам эмоционального напряжения разворачивали привычные для них стратегии бессознательного сопротивления. Таким же образом реагировали на интерпретации, получали инсайты, включали меня и психотерапевтический процесс в пространство своих сновидений и т. д. Мои собственные эмоциональные отклики – мой контрперенос – были настолько же закономерными (и для меня — такими же информативными), как и в процессе работы с клиентами, реально приходящими в мой кабинет. Некоторые из принятых в работу клиентов обнаруживали, что реальность психоаналитического процесса не соответствует их ожиданиям, и уходили после первых сеансов. Другие уходили несколько позже, так и не сумев посмотреть «со стороны» на собственные внутренние конфликты. Третьи вполне успешно и продуктивно работали, но, достигнув «симптоматических» улучшений, прекращали работу, не ощущая в себе готовности и желания идти дальше и считая, что этого им достаточно. Наконец, четвёртые понимали преимущества и потенциал психоаналитического процесса, и, поставив перед собой задачу-максимум, в процессе длительной и кропотливой работы по крупицам обретали те драгоценные личностные изменения, ту внутреннюю свободу, ради которой в конечном итоге психоаналитический процесс и организуется. Оглядываясь назад, я не могу сказать, что примерное процентное соотношение этих различных категорий клиентов при работе в реале и при работе в Skype каким-либо заметным образом отличаются.
Таким образом, для меня стало очевидным, что условия, необходимые и достаточные для организации полноценного психотерапевтического процесса, при этой форме работы соблюдены. По крайней мере, я могу утверждать это применительно к психоаналитической психотерапии. Возможно, для некоторых других направлений такая форма работы и вправду окажется совершенно неподходящей. Например, я не могу представить себе, каким образом можно было бы организовать в Skype даже «бесконтактные» формы телесно-ориентированной психотерапии. Наверное, работать в формате современного эриксонианского гипноза также было бы как минимум неудобно – здесь терапевту очень желательно видеть клиента полностью, смотреть на него расфокусированным взглядом и замечать мельчайшие телесные реакции. А вот психотерапия, использующая в первую очередь вербальную коммуникацию и внутреннее самонаблюдение – работает.
Однако нюансы всё-таки существуют. Так или иначе, отсутствие психотерапевта в пределах прямой физической досягаемости – это существенная деталь, и бессознательное клиента может её тем или иным образом использовать. Как и любую другую деталь, которую клиент замечает, или о которой ему известно. Например, это могут быть нюансы характера или внешности терапевта, известная информация о его жизни, пристрастиях, мнениях, его манера одеваться или какие-то детали интерьера его кабинета и т.п. Всё это чаще всего не является принципиально важным само по себе, и поэтому уходит в фон, игнорируется и не замечается. Применительно к работе по Skype это проявляется в том, что абсолютное большинство сеансов у абсолютного большинства клиентов проходит так, как будто мы находимся в одном помещении.
Однако если такая деталь становится удобной «точкой кристаллизации» для какой-нибудь бессознательной тенденции, подходящим поводом для того, чтобы некие скрытые душевные движения проявили себя – она приобретает для клиента значимость. Тогда этой детали присваиваются различные значения, не всегда осознаваемые. Вокруг неё кристаллизуются какие-то чувства и фантазии. Эти чувства и фантазии явным или неявным образом отражают восприятие клиентом того, что происходит между ним и терапевтом, а также намекают на бессознательные ожидания, потребности и желания клиента, направленные на терапевта. Например, клиент рассматривает картину, висящую в кабинете (специально подобранную таким образом, чтобы её символизм невозможно было трактовать однозначно, а чувства, вызываемые ею, были достаточно тонкими), и говорит, что она навевает на него тоску. И что я, наверное, также склонен к депрессивным реакциям, раз у меня в кабинете висит такая картина. Мягкий свет торшера вызывает у другого клиента ощущение уюта, а верхний свет люминесцентных ламп – напротив, дискомфорт т.к. ассоциируется с атмосферой больниц и прочих «казенных заведений». Третий рассматривает меня, слушает мой голос и фантазирует о том, представляю-ли я из себя «преимущественно голову», или же «ничто человеческое мне не чуждо». И т.д., и т.п.
Точно так же и с физическим отсутствием терапевта. Чаще всего этому не придаётся никакого существенного значения. Особенно показательны в этом отношении клиенты, сочетающие сеансы в Skype с сеансами в реале, которые с удивлением обнаруживают, что и в том, и в другом случае испытывают сходные переживания, и ощущают моё присутствие.
Однако некоторые люди могут ощущать, что физическое отсутствие психотерапевта рядом с ними ограничивает их возможность получать поддержку. Любопытно, что такое встречается весьма редко – может быть потому, что такие люди реже приходят в Skype. А может быть и потому, что сопереживание и заинтересованность прекрасно транслируются и в этом случае, уже хотя бы посредством мимики и интонаций голоса. Возможно, здесь можно провести параллель с классическим психоанализом, в процессе которого клиент лежит на кушетке и вообще не видит аналитика. У людей с тяжелыми личностными нарушениями, которые зачастую особенно нуждаются в поддержке, такое положение иногда также вызывает переживания одиночества, отверженности, или чувство страха.
В некоторых других случаях невозможность прямого физического контакта с терапевтом воспринимается как показатель большей безопасности терапевтической ситуации, и клиент ведёт себя смелей. Проще делится сокровенными фантазиями, поддразнивает, злится, провоцирует или соблазняет. В принципе, можно понимать это как пример утилизации этой «существенной детали» механизмами сопротивления: если бы мы физически находились рядом, тревога, связанная со всяческими рискованными действиями, была бы более явной. А вот другой пример использования физической дистанцированности механизмами сопротивления: «Ну да, у меня в голове крутились кое-какие фантазии о вас, но я не придаю им никакого значения, т.к. вы всё равно вне досягаемости».
Таким образом, я хочу сказать, что для психоаналитического психотерапевта в подобных ситуациях нет ничего принципиально нового. Сам по себе провоцирующий фактор может быть важным, однако различные бессознательные процессы, которые этим фактором «воспользовались», обычно гораздо важнее. Признав реальность провоцирующего фактора (если он и вправду реален), терапевт исследует реакцию клиента, для того чтобы постараться вместе с ним понять смысл происходящего здесь-и-теперь. Затем уже можно попробовать «копнуть глубже» и понять, какая бессознательная тенденция, привнесённая клиентом в пространство взаимодействия, проявила себя в этой ситуации, и каковы её истоки. При таком подходе подобные ситуации не искажают ход психоаналитического процесса, но являются его закономерной и естественной частью. Но они могут исказить и нарушить процесс в том случае, если будут проигнорированы – то есть не будут прямо обозначены, исследованы и, по возможности, осмыслены и переработаны.
Что касается других нюансов, мне хотелось бы отметить, что в сновидениях клиентов такая нестандартная форма организации работы иногда получает своё отражение. Например, как-то раз в одном из сновидений возник «персонаж, говорящий из-за стекла». В другом сновидении персонаж, в котором, исходя из ассоциаций клиента, нетрудно было узнать мою персону, в сновидении появляется из люка в полу, и высовывается оттуда по пояс – как раз так, как клиент видит меня у себя в мониторе. Однако это отражение лишь формы, а не сути процесса. В других сновидениях у тех же самых клиентов персонажи, отображающие мою персону, гораздо чаще появлялись в зоне непосредственного физического контакта и, в прямом и переносном смысле, «в полный рост».
Что касается нюансов моих собственных ощущений при такой форме организации работы – через некоторое время я обратил внимание на то, насколько повысилась моя чувствительность к различным интонациям голоса в условиях, когда я вижу клиента лишь на экране монитора, и его мимические микрореакции мне не всегда заметны.
Перед тем, как завершить эту статью, я хотел бы также обозначить технические условия, необходимые для того, чтобы психотерапия по Skype могла состояться. Во-первых, конечно же, нужен быстрый Интернет и надёжная связь. Желательно, чтобы у клиента была хорошая вэб-камера с высоким разрешением кадра. Однако я обнаружил, что среднее качество «клиентского» видео принципиальных препятствий не создаёт. А вот качество звука должно быть идеальным, и это принципиально. Должны читаться малейшие нюансы интонаций, не должно быть помех, эха или отвлекающих фоновых шумов. Ситуации, когда приходится специально вслушиваться для того, чтобы понять, что говорит клиент, недопустимы, т.к. в этом случае терапевту невозможно поддерживать равномерно распределённое внимание. Само собой разумеется, клиент должен находиться в изолированном помещении, и должен быть уверен в том, что во время работы никто к нему не войдёт, не потревожит, что никто, кроме терапевта, его не услышит. В остальном условия не отличаются от таковых для психотерапии в реале.
Ну и наконец, я хотел бы дать собственный ответ на вопрос о том, «возможен-ли психоанализ по Skype?» Существуют довольно-таки полярные мнения относительно того, какую процедуру можно именовать психоанализом, и кто имеет право называть себя психоаналитиком. Не вдаваясь в подробности, и обращая внимание лишь на сеттинг, могу сказать, что наиболее ортодоксальная часть психоаналитического сообщества назовёт психоанализом лишь то, что проводится с использованием кушетки, и не реже трёх раз в неделю (раньше считалось – не менее пяти). А «психоаналитиком» имеет право называть себя исключительно действительный член Международной Психоаналитической Ассоциации, организованной в 1910 году Зигмундом Фрейдом. Однако сам Фрейд писал о том, что «психоаналитиком» может считаться тот, кто признаёт реальность и значимость бессознательных процессов, переноса, сопротивления, главенства в бессознательной психической жизни различных производных Эдипова комплекса, и чьим главным техническим средством является интерпретация. Процедура же, опирающаяся на все эти принципы, является психоанализом. Что касается «главенства Эдипова комплекса», последующие поколения теоретиков от психоанализа существенно дополнили, расширили и переработали это положение. Однако во всём остальном заявление Фрейда остаётся вполне актуальным и в наши дни. Психотерапевтическую процедуру, соответствующую фрейдовским критериям психоанализа, можно реализовать в режиме видеотелефонии ничуть не менее эффективно, чем в реальном кабинете. Что же касается оценок наиболее ортодоксальных представителей психоаналитического направления – думаю, даже они, отказав подобной процедуре в строгом статусе «классического психоанализа» из-за нюансов сеттинга, не откажут ей по крайней мере в статусе «психоаналитической психотерапии».
Дискуссия по поводу данной статьи
Профессиональное резюме и другие статьи психоаналитика Андрея Ткаченко
Запись на приём и дополнительная информация 8928-18-439-01
Мне интересны ваши вопросы и комментарии, я обязательно отвечу Вам!
-->
