Копытин А. И.
Краткий обзор истории и основных подходов к использованию арт-терапии в работе с психиатрическими пациентами.
В работе с душевнобольными арт-терапию начали использовать раньше, чем в каких бы то ни было других областях. Обратив внимание на склонность некоторых пациентов к самостоятельным занятиям художественным творчеством, на яркость и самобытность их работ, а главное, на то, что эти занятия нередко благотворно отражаются на состоянии больных, передовые клиницисты стали поддерживать эту деятельность. Определенное значение для проникновения первых форм арт-терапевтической работы в психиатрические учреждения имела неудовлетворенность клиницистов “ограничивающими” и “подавляющими” подходами. В скромном арсенале методов лечения психических заболеваний XIX — начала XX века различные виды творческих занятий пациентов занимали не последнее место, хотя использовались, главным образом, с целью их социализации, занятости, “нравственного воспитания” или для получения дополнительной информации об особенностях их внутреннего мира и потребностях.
Постепенное изменение отношения представителей мира искусства и общества в целом к творчеству душевнобольных происходило в тесной связи с глубокими изменениями в изобразительном искусстве и культуре ХХ века. Начиная с выхода в свет известной работы Г. Принцхорна, художественное творчество пациентов психиатрических учреждений стало привлекать к себе все больше внимания.
Примерно с середины ХХ века занятия психиатрических пациентов художественным творчеством начинают все более активно использоваться с целью их занятости, лечения и реабилитации. На базе крупных психиатрических больниц создаются художественные студии или ателье, где больные получают возможность систематически заниматься творчеством под руководством художников и арт-педагогов. Подобная практика сложилась в Германии, Франции, Великобритании, США и других странах.
60-ые и 70-ые годы характеризовались попытками объединить художественные занятия больных с принципами психотерапевтических сообществ и динамической психиатрии, что проявилось, в частности, в деятельности И. Чампернон, Г. Аммона, Л. Навратила и других. В этот же период были предприняты первые опыты по внедрению арт-терапии в деятельность амбулаторных психиатрических учреждений, социальных центров по работе с душевнобольными и в практику так называемой “общинной психиатрии”. Немаловажное значение имела происходящая в те годы в развитых странах реорганизация психиатрической службы. Она выразилась в развитии сети внебольничной помощи душевнобольным и создании более эффективных средств медикаментозной терапии психических заболеваний. В то же время, появилось и так называемое антипсихиатрическое движение. Все это дало толчок к развитию новых форм арт-терапевтической работы, проводимых преимущественно вне психиатрических клиник, что позволяло лучше учитывать динамичный клинический и социальный статус больных, уделять больше внимания их адаптации в обществе, развивать у пациентов социальные навыки и потребности.
Дальнейшие изменения в организации психиатрической службы в 80-90 годы были связаны с совершенствованием внебольничной помощи душевнобольным. На практике это означало введение бригадных форм совместной работы психиатров, психотерпевтов, социальных работников, психологов, работающих в клиниках педагогов и специалистов по терапии занятостью, более активное использование ресурсов местных сообществ и семей душевнобольных. Повышение интереса к социальным вопросам психиатрии оказало влияние и на арт-терапевтическую практику. Формы арт-терапевтической работы в эти годы все более дифференцируются, ориентируясь на особенности биопсихосоциального статуса больных и ресурсы местных сообществ. В зависимости от этапов лечебно-реабилитационного процесса можно говорить о следующих направлениях практического применения арт-терапии в психиатрии:
а) Применение арт-терапии на начальных этапах лечения, то есть в остром и подостром психотическом состоянии или в состоянии декомпенсации, проводимое в условиях психиатрической больницы или дневного стационара;
б) Применение арт-терапии на последующих этапах лечения и реабилитации, то есть в постпсихотическом состоянии, состоянии ремиссии или декомпенсации, применяемое в основном в амбулаторной практике, на базе дневных стационаров, диспансеров, социальных общинных центров, в рамках негосударственных программ помощи душевнобольным и инвалидам и т. д.
Применяемая на начальных этапах лечения арт-терапия имеет своей целью стабилизацию состояния больного и его адаптацию к условиям психиатрического учреждения. Занятия изобразительной деятельностью на этом этапе позволяют пациенту выразить свои переживания, помогают их структурированию и осознанию, а также способствуют установлению контакта больного с окружающими. Кроме того, использование арт-терапевтических приемов на этом этапе позволяет получить дополнительную информацию о содержании внутреннего мира больного и системе его отношений.
Арт-терапевтическая работа с психиатрическими пациентами в острой фазе болезни организуется по-разному и может проводиться как в форме индивидуальных, так и групповых занятий. И в том, и в другом случае преобладает недирективный подход, допускающий отсутствие жестких пространственно-временных рамок сессий. Ведущий эти занятия специалист должен обладать достаточной квалификацией, позволяющей гибко и своевременно реагировать на изменения в состоянии больных, учитывать сложность в установлении контакта с ними, понимать их неспособность следовать жестким правилам работы.
Арт-терапия на последующих этапах лечения и реабилитации имеет в качестве основных задач дальнейшую стабилизацию психического состояния пациентов, предупреждение новых обострений, преодоление негативных последствий болезни, связанных, в частности, с «синдромом госпитализма», потерей трудоспособности, ограничением социальных контактов и т. д. Немаловажное значение имеет восстановление ценных практических навыков и интересов больных, повышение их самооценки и самостоятельности, а также преодоление социальной стигматизации.
Применяемые для этого формы работы могут включать индивидуальную и групповую арт-терапию в трех ее основных вариантах (студийная, тематическая и динамическая). Выбор форм работы, продолжительности занятий и условий их проведения определяются особенностями биопсихосоциального статуса больных, характером постпсихотических изменений личности, их индивидуальными потребностями, характером проблем и степенью ограничения коммуникативных, познавательных и эмоционально-волевых ресурсов. Многое зависит от институциональной культуры, системы взглядов и установок работающих с пациентами специалистов, а также наличия экономических, культурных и социальных (микросоциальных) ресурсов, которые могут быть привлечены на этих этапах лечебно-реабилитационного процесса.
Исследование эффектов применения арт-терапии в работе с психиатрическими пациентами: основные задачи.
Начиная с 1995 года, автором проводились исследования по изучению эффектов применения арт-терапии в работе с психиатрическими пациентами. Цель этих исследований заключалась в том, чтобы оценить возможности использования арт-терапевтического подхода в психиатрии.
Основными задачами исследования являлись следующие:
1. Выбор моделей арт-терапии, отвечающих специфике психиатрического контингента, условиям работы, а также особенностям социально-экономического и культурного контекста.
2. Оценка немедленных, временных и отдаленных эффектов применения избранных моделей арт-терапии с использованием комплекса различных критериев.
3. Изучение механизмов и процессов, с которыми связано достижение различных эффектов использования арт-терапии в работе с психиатрическими пациентами.
4. Коррекция и дальнейшее развитие избранных моделей арт-терапии с учетом результатов оценки эффектов ее применения.
5. Изучение и создание условий, способствующих генерализации и поддержанию достигнутых эффектов.
Выбор моделей арт-терапии:
Выбор моделей арт-терапии был обусловлен имеющимися в нашем распоряжении ресурсами и условиями проведения данного вида работы. Исследования проводились на базе одного из районных психоневрологических диспансеров Санкт-Петербурга, поэтому учитывались структурно-функциональные особенности и финансовые возможности данного учреждения, задачи его деятельности и кадровый состав, а также особенности наблюдаемого контингента больных. Основная часть пациентов диспансера страдает хроническими психическими заболеваниями и находится на динамическом наблюдении. Этот режим предполагает периодические визиты больного в диспансер или надомные посещения врачом и участковой медицинской сестрой с целью текущей оценки состояния пациента. В случае ухудшения состояния больным назначается соответствующее амбулаторное лечение, а при его недостаточной эффективности, пациенты могут быть направлены на лечение в психиатрическую больницу или имеющийся при диспансере дневной стационар. Обслуживание осуществляется в соответствии с территориально-участковым принципом: больные, проживающие на определенной территории — участке, наблюдаются участковым врачом-психиатром.
Кроме того, диспансер оказывает лечебно-консультативную помощь лицам с пограничными психическими расстройствами, не подлежащим динамическому наблюдению. При диспансере также имеются лечебно-трудовые мастерские.
В штате работников диспансера состоят главный врач, участковые врачи-психиатры и участковые медицинские сестры, врачи-психиатры и медицинские сестры дневного стационара, включая заведующего отделением, врач-психиатр и медицинские сестры лечебно-трудовых мастерских, один врач-психотерапевт, оказывающий помощь больным консультативной группы, один клинический психолог, опекунская медицинская сестра, сестры социальной помощи и младший медицинский персонал.
В 1995 г. автор начал работу в диспансере в качестве участкового врача-психиатра. До этого времени никакая психотерапевтическая помощь большинству пациентов дневного станционара не оказывалась, хотя в отдельных случаях с этими пациентами проводил работу врач-психотерапевт. Сразу же обращал на себя внимание тот факт, что многие находящиеся на динамическом наблюдении больные, в том числе, и пациенты дневного стационара, нуждались в психотерапевтических методах лечения, дополняющих медикаментозное воздействие и трудотерапию. Было очевидно, что многие значимые потребности больных — потребности в общении и взаимной поддержке, выражении своих чувств и мыслей, а также более глубоком понимании своего состояния удовлетворяются явно в недостаточной степени. Относительная краткость их общения с врачами (во время визитов в диспансер или при их надомном посещении — у амбулаторных больных; во время обходов и индивидуального общения с лечащими врачами — у больных дневного стационара), а также формализованный характер этого общения, протекающего преимущественно в форме клинического интервью, не позволял затрагивать многие значимые аспекты их состояния.
Поэтому, когда поступило предложение совмещать работу участкового психотерапевта с оказанием психотерапевтической помощи больным дневного стационара и некоторым амбулаторным пациентам, автор на это охотно согласился. Имеющийся у него опыт работы с использованием арт-терапевтического подхода позволил остановить свой выбор именно на этой форме лечения. При этом были приняты во внимание также особенности больных.
Было решено, что в имеющихся условиях проведение групповой арт-терапии наиболее целесообразно. По мнению автора, это позволяло более эффективно использовать временные и материальные ресурсы, вовлекать в арт-терапию большее число пациентов, задействовать дополнительные факторы лечебно-коррекционного воздействия и удовлетворить потребности больных в общении и взаимной поддержке.
При оценке особенностей разных форм групповой арт-терапии и показаний к их применению, выбор был остановлен на тематической группе в силу очевидных достоинств этой формы групповой арт-терапевтической работы применительно к данному контингенту больных и имеющимся условиям. Использование студийного подхода, например, потребовало бы создания соответствующим образом оборудованного ателье, что в условиях небольшого по площади диспансера было невозможно. Кроме того, студийная форма групповой арт-терапии явно ограничила бы круг участвующих в группах теми пациентами, кто имеет склонность к самостоятельным занятиям художественными творчеством. Студийный подход не позволил бы задействовать ряд значимых лечебно-коррекционных факторов, связанных с групповым взаимодействием больных и их психотерапевтическими отношениями с врачом — арт-терапевтом. К тому же, длительные студийные занятия несовместимы с режимом дневного станционара, при котором пациентам можно было присутствовать на занятиях не больше чем в течение одного или полутора часов. Недостатком студийного метода в данной ситуации являлось и то, что он не позволяет в достаточной степени учитывать динамику изменения состояния больных на разных этапах лечебно-реабилитационного процесса. Эффекты его применения, по мнению автора, могли быть проявлены лишь при длительном посещении больными студийных занятий. Выписка из дневного стационара могла поставить под сомнение дальнейшее участие в студийной группе значительного у процента больных.
Применение динамической/аналитической групповой арт-терапии также представлялось малооправданным, поскольку ограничивало круг участвующих пациентов. Имело значение и отсутствие у подавляющего большинства пациентов опыта предшествующего психотерапевтического общения, что затруднило бы их адаптацию к условиям динамической группы.
Очевидными достоинствами тематического группового подхода в данных условиях являются:
— — высокая гибкость этого вида работы и возможность вовлечения в нее пациентов с самыми разными видами психических расстройств, в том числе, тех, кто ранее не участвовал в психотерапии и не имел опыта художественного творчества;
— возможность проведения этого вида работы в форме курсов небольшой и средней продолжительности, что в наибольшей степени отвечало условиям работы с пациентами дневного стационара;
— — акцент на социальном опыте пациентов, развитии их коммуникативных навыков и удовлетворении потребностей больных в общении и взаимной поддержке;
— — использование широкого набора различных факторов лечебно-коррекционного воздействия;
— — относительно высокая степень структурированности работы и директивности подхода в условиях тематической группы, что отвечает ожиданиям большинства пациентов и особенностям субкультуры государственного психиатрического учреждения с характерной для него жесткой регламентацией и субординацией ролей и моделей поведения персонала и больных;
— — экономичность данного вида работы и возможность его использования даже при весьма ограниченных материальных ресурсах, что, конечно же, играет не последнюю роль в организации работы в условиях государственного бюджетного лечебного учреждения.
Оборудование арт-терапевтического кабинета; периодичность, структура и содержание сессий:
Работа с использованием тематического группового подхода проводилась с начала 1995 г. до середины 1999 г. В течение первого года, из-за того, что в диспансере проходил ремонт, группы занимались в ординаторской дневного стационара или в кабинете психолога. После завершения ремонта для занятий был отведен один из кабинетов психолого-психотерапевтического блока размером 14 м2, оснащенный четырьмя столами, мягкими креслами и стульями. Изобразительные материалы включали: акварельные и гуашевые краски, карандаши, бумагу разного формата, старые журналы для создания коллажей. Все это, за исключением старых журналов, приобретались за счет диспансера. Некоторые дополнительные материалы приносили из дома по собственному желанию сами больные. Время от времени использовались аудио — и видеомагнитофон и диаскоп
Тематические сессии проводились от трех до пяти раз в неделю и продолжались по одному часу. В том случае, когда в группе было более пяти человек, или когда в ней имелись беспокойные больные, врачу арт-терапевту ассистировал психолог. С целью контроля и наблюдения за ходом занятий в них иногда принимал участие врач-психотерапевт с большим стажем работы.
Сессии имели обычную для тематической групповой арт-терапии структуру и включали три основных этапа: введение и разогрев; этап выбора темы и изобразительной работы и этап обсуждения рисунков и завершения сессии.
Исходя из рекомендаций Либманн (Liebmann 1987) по использованию тематического подхода в работе с психиатрическими пациентами, нами применялись следующие блоки тем и упражнений:
— — предполагающие разные формы работы с изобразительными материалами и имеющие своей целью активизацию больных, совершенствование их сенсомоторных навыков и развитие ассоциативного мышления;
— — предназначенные для тренировки активного внимания и памяти;
— — позволяющие больным выражать в художественной форме свои мысли и чувства, в том числе связанные со значимыми для них проблемными ситуациями и отношениями, и развивать навыки невербальной коммуникации;
— — способствующие лучшему пониманию больными своих чувств и потребностей, направленные на укрепление их идентичности и развитие механизмов психологической защиты, а также на осознание пациентами своей системы отношений, включая отношение к самим себе.
Кроме того, использовались и другие приемы, дополняющие вышеперечисленные упражнения и формы работы:
— — сочетание изобразительной деятельности с элементами аутогенной тренировки;
— — методика направленной визуализации в сочетании с изобразительной работой;
— — различные техники мультимодальной арт-терапии, предполагающие сочетание изобразительной работы с элементами телесно-ориентированной и танцедвигательной терапии, музыкального воздействия, драматерапией, использованием поэтических и прозаических текстов, восприятием и обсуждением произведений живописи, видеофильмов и т. д.
При использовании техник мультимодальной арт-терапии автор руководствовался следующими соображениями:
— — до начала работы тематической группы в арсенале психотерапевтических методов диспансера практически отсутствовали какие-либо формы экспрессивной терапии (не только арт-терапии, на и танцедвигательной терапии, музыкальной терапии и драматерапии), которые давали бы больным дополнительные возможности для невербальной коммуникации;
— — была очевидна необходимость в дополнительной сенсорной стимуляции больных и предоставление им более широких возможностей для творческого самовыражения, в зависимости от их индивидуальных склонностей.
Использование широкого арсенала разнообразных техник и упражнений тематической групповой арт-терапии, а также иных форм групповой работы позволяло удовлетворять различные потребности пациентов. Эти приемы дифференцировались в зависимости от состава и особенностей конкретных групп и этапа лечебно-реабилитационного процесса.
Состав групп и порядок направления на арт-терапию:
За четыре с половиной года использования арт-терапии на базе психоневрологического диспансера в арт-терапевтических группах участвовало 74 пациента с различными психическими расстройствами. Изначально предполагалось, что группы будут открытыми и смешанными по возрастному и половому признакам, в них будут входить больные с различными формами заболеваний. При этом больные с острыми психическими расстройствами, проходящие лечение в дневном стационаре, в арт-терапевтические группы не включались. Большая часть пациентов в период работы в арт-терапевтической группе находилась на стадии ремиссии или ее становления, либо на стадии относительной компенсации состояния. Таким образом, наша работа имела не только психотерапевтическую, но и в значительной мере реабилитационную и профилактическую направленность. Учитывалось и то, что практически все больные, помимо прохождения арт-терапии, получали другие виды лечения, прежде всего, психофармакотерапию.
Предпочтение смешанным группам было отдано еще и потому, что предлагаемые техники и упражнения не несли специфического характера, то есть могли быть использованы в группах пациентов с различными психическими расстройствами, независимо от пола и возраста больных. В то же время, очевидной становилась возможность корректировать методы и формы занятий в зависимости от состава конкретной группы и этапа лечебно-реабилитационного процесса. В процессе работы мог быть сделан акцент на использовании таких тем и упражнений, которые в наибольшей степени отвечали потребностям пациентов и задачам работы с ними.
Среди участников групп были пациенты с разными типами психических расстройств, включая (согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра): органические психические расстройства, шизофрению, шизотипические и бредовые расстройства, аффективные расстройства, а также расстройства личности и поведения. Кроме того, среди пациентов было несколько человек с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ.
Больные направлялись на арт-терапию врачами дневного стационара и участковыми врачами. Поскольку на протяжении всего периода деятельности арт-терапевтических групп автор совмещал ее с работой на участке, часть больных направлялась на арт-терапию непосредственно им. Кроме того, некоторые больные, узнав о занятиях арт-терпией, самостоятельно обращались к нам с просьбой включить их в арт-терапевтическую группу. Участие всех пациентов в групповой арт-терапии было сугубо добровольным. При оценке необходимости включения пациента в арт-терапевтической группе, решение принималось совместно с лечащим врачом.
Еще до начала формирования групп о планируемой работе были оповещены все врачи дневного стационара и участковые врачи. При этом им кратко разъяснялись особенности арт-терапевтического подхода, структура и содержание сессий, периодичность и продолжительность работы, а также показания для направления больных в арт-терапевтические группы. В частности, подчеркивалось, что участие в арт-терапевтической группе не требует наличия у больных каких-либо художественных способностей, и что в ходе занятий им будет предложено использовать изобразительные материалы по своему усмотрению, главным образом, для выражения с их помощью своих чувств и мыслей.
Участие больных в работе арт-терапевтических групп требовало соблюдения ими определенных правил поведения и способности к выполнению предлагаемых заданий и упражнений. Врачам, направляющим больных на арт-терапию необходимо было оценить, удовлетворяет ли пациент этим требованиям, или нет. Они также должны были принять во внимание то, способен ли тот или иной пациент к пониманию инструкций и общению с окружающими, и насколько предполагаемые эмоциональные, интеллектуальные и физические нагрузки, связанные с его участием в групповой арт-терапии, соответствуют его возможностям. Окончательное решение о целесообразности включения конкретного пациента в арт-терпевтическую группу принималось в ходе проводимого с каждым больным предварительного интервью. При этом пациентам разъяснялись основные особенности групповой тематической арт-терапии, задачи и условия работы.
Противопоказаниями для участия в арт-терапевтической группе являлись:
— — выраженная деменция;
— — острые психические расстройства;
— — грубые расстройства личности, главным образом, в форме параноидального, эмоционально-неустойчивого и истерического расстройств.
Эти виды психической патологии в той или иной мере связаны с утратой больными способности контролировать свое поведение и соблюдать основные правила групповой работы. Кроме того, наличие у больного выраженной деменции или острого психического расстройства могло препятствовать установлению им продуктивного контакта с окружающими. При этих формах расстройств затруднено понимание своих переживаний, в связи с чем, участие такого больного в арт-терапевтической группе может не только привести к дезорганизации работы группы, но и негативно отразиться на состоянии самого больного.
Поскольку группы были полуоткрытыми, больные могли в любой момент прекратить участие в арт-терапевтических занятиях. Кроме того, в группу на любом из этапов ее работы могли включаться новые больные. Полуоткрытый характер групп соответствовал особенностям тематического подхода и отвечал условиям их работы. Во многих случаях начало работы в группе совпадало с выходом больного из острого психотического состояния, а ее завершение — с выпиской из дневного стационара. Были, однако, и такие больные, которые направлялись в арт-терапевтические группы, минуя дневной стационар, а также те, кто продолжал посещать арт-терапевтическую группу после выписки из дневного стационара.
Продолжительность участия больных с различными формами заболеваний в работе арт-терапевтических групп составляла от нескольких сессий до нескольких месяцев. В отдельных случаях этот срок удлинялся. Следует также учесть, что некоторые больные периодически возобновляли посещение арт-терапевтической группы либо в связи с повторным направлением в дневной стационар, либо с профилактической целью, когда у них, например, усиливалось чувство одиночества и пустоты существования.
В группах, как правило, участвовало от четырех до шести человек. Большее количество участников в группе допускалось редко. Это было связано как со спецификой данного контингента больных, так и с ограниченными размерами кабинета. Работа велась, в основном, с одной группой, хотя иногда приходилось проводить занятия с двумя группами, в разные дни недели.
Задачи арт-терапевтической работы:
Учитывая особенности данного контингента больных и условия проведения арт-терапии, ее основными задачами являлись:
1. Устранение или ослабление имеющихся у больных симптомов, связанных как с самим психическим заболеванием, так и с их реакцией на него, оптимизация их психического состояния и социального функционирования. Так, например, предполагалось, что использование арт-терапии может дать положительный эффект при наличии у больных расстройств невротического уровня, в частности, в форме депрессивных реакций, сопровождающихся ощущением тревоги, уныния скуки и апатии. Подобные реакции в той или иной степени выраженности имелись у многих больных и были связаны с их личностной дизадаптацией. Для многих больных была характерны сниженная самооценка, ощущение пустоты и бессмысленности существования, негативная оценка жизненных перспектив, что также тесно связано с невротическим состоянием. В этом случае целью занятий было достижение седативного и активизирующего эффектов, которые имели как психотерапевтическую, так и психопрофилактическую направленность.
2. Достижение более высокого уровня психосоциальной адаптации больных. Под этим подразумевается, во-первых, достижение больными лучшего понимания особенностей своего состояния, причин и механизмов развития болезни. Во-вторых, имеется ввиду формирование у пациентов навыков активной саморегуляции. Сюда входит развитие у больных способности выражать свои чувства и мысли как в вербальной, так и невербальной форме. Важным компонентом психосоциальной адаптации является укрепление у пациентов чувства “я”, совершенствование у них способности к принятию самостоятельных решений, формирование у них устойчивой системы социально-значимых связей, интересов и увлечений и т. д.
Решение этих задач, по убеждению автора, является важной предпосылкой повышения качества жизни пациентов и помогает предупреждению новых обострений. В этой связи психопрофилактическая направленность арт-терапии очевидна. Проблемы психосоциальной адаптации больных тесно связаны с реабилитационным этапом работы. Эти проблемы не носят специфического для тех или иных психических расстройств характера, и, следовательно, значимы для всех пациентов, независимо от конкретных форм заболевания.
Сопоставляя эти задачи, можно сделать вывод о том, что успешное решение задач первой группы связано с достижением, главным образом, немедленных и временных эффектов использования арт-терапии, в то время, как решение задач второй группы — с достижением временных и отдаленных эффектов. Очевидно также, что решение задач второй группы тесно связано с генерализацией и поддержанием психотерапевтических эффектов и направлено на использование пациентами полученных ими в ходе арт-терапии навыков в реальных жизненных условиях.
В применяемом автором широком наборе различных арт-терапевтических техник и упражнений были и те, которые связаны преимущественно с решением задач первой группы, и те, которые могли быть наиболее эффективны для решения задач второй группы. Таким образом, можно говорить о дифференцированном характере вмешательств на разных этапах арт-терапевтического процесса.
Так, например, решению задач первой группы способствовало использование техник и упражнений, связанных с работой с разными изобразительными материалами. Эти методики имели своей целью активизацию больных и повышение их способности к самоконтролю. Также на этом этапе активно применялись арт-терапевтические техники с элементами аутогенной тренировки и техники релаксационного характера (в частности, техника рисования в круге, методика направленной визуализации в сочетании с изобразительной работой и другие).
Задачи второй группы решались при помощи применения техник на развитие сенсомоторных навыков и ассоциативного внимания и памяти, а также упражнений, позволяющих пациентам выражать в художественной форме свои мысли и чувства, связанные, в том числе, со значимыми проблемными ситуациями. Использование этих методик помогало развивать больным навыки невербальной коммуникации и творческого самовыражения. Решению задач этой группы соответствовало использование техник, направленных на укрепление чувства идентичности и развитие механизмов психологической защиты у больных. Эти приемы также способствовали прояснению и осознанию пациентами системы своих отношений, включая и отношение к самим себе.
Регистрация хода сессий и методы динамической оценки арт-терапевтической работы и ее результатов.
Регистрация хода арт-терапевтических сессий осуществлялась с использованием стандартного формализованного описания (см. соответствующие разделы в книгах Копытина “Основы арт-терапии” 1999 и “Практикум по арт-терапии” под редакцией Копытина 2000) и журнала посещений. Направление больных в арт-терапевтическую группу и изменения в их состоянии в результате проводимой работы фиксировались лечащими врачами в историях болезни или амбулаторных картах.
На всей изобразительной продукции больных указывалась фамилия автора и дата создания рисунка. Продукция хранилась в арт-терапевтическом кабинете в течение всего периода работы больных в группе, после чего помещалась в архив кабинета, где находилась в течение трех лет. При желании, пациенты могли забирать свои рисунки домой, хотя это случалось довольно редко.
Методы динамической оценки арт-терапевтической работы и ее эффектов включали:
а) текущую клиническую оценку психического статуса пациентов, проводимую как самим руководителем группы, так и лечащими врачами;
б) периодическую клинико-психологическую оценку их состояния с использованием набора тестов, проводимую руководителем группы и психологом клиники;
в) письменные отчеты пациентов о наблюдаемых ими наиболее значимых изменениях в своем состоянии;
г) оценку групповой динамики и отношений в группе, а также отношений пациентов с психотерапевтом, в том числе, с использованием разработанной автором многоосевой модели для описания внутригрупповых коммуникативных процессов;
д) оценку интересов, увлечений, занятий, социального статуса и отношений пациентов с другими людьми за пределами арт-терапевтической группы (включая их лечащих врачей, медицинский персонал диспансера, других пациентов, родственников и представителей макросоциального окружения);
е) оценку изобразительной продукции пациентов с использованием комплекса формальных и содержательных критериев.
Важным условием корректности проводимого нами исследования была необходимость дифференцированной оценки тех эффектов, которые связаны с применяемыми нами формами работы, от тех, которые могли быть связаны с другими факторами. Лишь в этом случае можно было делать обоснованные выводы о том, какую роль играла арт-терапия в достижении тех или иных эффектов.
Так, в частности, необходимо было оценить, в какой мере изменения в состоянии и социальном функционировании пациентов могли быть связаны с фактором времени и спонтанной ремиссией, выявить влияние фармакотерапии и микросоциального окружения больных. Для того, чтобы решить эту задачу, необходимо было тщательно проанализировать особенности заболевания, проводимого лечения, психического статуса и условий жизни каждого пациента. Очевидно, что фармакотерапия могла способствовать не только устранению имеющихся у пациентов симптомов болезни, но и в какой-то мере улучшению их социального функционирования. Однако надо учитывать тот факт, что большинство пациентов включалось в группы в период ремиссии или ее становления, то есть когда основные эффекты применения фармакотерапии уже были достигнуты, и речь шла об их сохранении. Поэтому последующие изменения в состоянии и социальном функционировании больных вряд ли можно было связать с приемом психотропных препаратов. Более того, целый ряд оцениваемых нами эффектов, таких, например, как формирование у больных новой системы отношений, интересов и увлечений, их творческое самораскрытие в процессе арт-терапии, развитие навыков саморегуляции и психической автономности и т. д. , вообще напрямую никак не могли быть связаны с приемом лекарств. Поскольку никакая иная психотерапевтическая работа с подавляющим большинством посещавших арт-терапевтические группы пациентов не проводилось, это делало достигаемые эффекты более наглядными.
Описание групповой арт-терапевтической работы:
С целью наглядного раскрытия особенностей арт-терапевтической работы с психиатрическими пациентами ниже приводится краткое описание арт-терапевтического процесса в одной из тематических групп.
Состав группы: Татьяна (48 лет, диагноз “Шизоаффективный психоз”), Валерий (64 года, диагноз “Шизофрения. Вялотекущая форма”, инвалид второй группы), Александр (43 года, диагноз “Шизофрения. Простая форма”, инвалид второй группы), Юлия (23 года, диагноз “Органическое заболевание головного мозга с изменением личности”), Анна (28 лет, диагноз “Шизофрения. Простая форма”, инвалид второй группы), Александр (35 лет, диагноз “Органическое заболевание мозга с психическими нарушениями”), Наталья (24 года, диагноз “Шизофрения. Параноидная форма”), Светлана (54 года, диагноз “Инволюционная депрессия”), Марк (56 лет, диагноз “Инволюционный параноид”).
Несмотря на то, что представленный список включает 10 человек, в сессиях, как правило, участвовало не более шести пациентов. В течение описываемого периода работы (что составляет немногим более двух месяцев) одни больные приходили в группу, а другие уходили.
На занятиях были использованы разные темы и упражнения, предполагающие как самостоятельную изобразительную работу, так и совместную с другими участниками (в парах или коллективно).
Начало работы (1-3 сессии)
Два первых занятия были посвящены знакомству участников группы. Им объяснялись основные принципы арт-терапевтической работы и правила поведения в группе (хотя в определенной степени пациенты были ознакомлены с этим еще в ходе предварительных интервью). Этап “разогрева” на обеих сессиях включал выполнение простых физических упражнений с последующим использованием несложных изобразительных техник. В первый день это была техника “Автографы”: каждый член группы выбирал по своему желанию карандаш или фломастер определенного цвета и оставлял свой автограф на общем листе бумаги. На второй сессии это была техника “Эстафета линий”: один из участников группы фломастером определенного цвета изображал линию и передавал лист следующему для продолжения и так далее.
Основная часть двух первых сессий отводилась знакомству. В первый день использовалась техника “Интервью партнера” с последующим реалистическим или метафорическим изображением человека. Участники группы формировали пары и в течение десяти-пятнадцати минут расспрашивали друг друга об основных интересах, истории жизни и т. д. Затем каждый, ориентируясь на полученную информацию и впечатления о собеседнике, создавал его портрет или пытался передать свои впечатления в виде символической или метафорической композиции.
На этапе обсуждения во время первого занятия участники группы преподнесли друг другу свои рисунки. Было предложено при желании распросить собеседника о смысле рисунка, поблагодарить партнера или исправить изображение, если оно кажется неверным или неточным. Двое участников группы создали реалистические портретные изображения; в большинстве же случаев рисунки имели метафорический или символический характер.
Знакомство членов группы продолжилось на второй сессии. После “разогрева” (в дальнейшем описания первого этапа сессий не приводятся), для того, чтобы представить себя другим, пациентам было предложено использовать технику “Линия жизни”. Предлагалось нарисовать свою жизнь в виде линии с обозначением на ней основных событий.
Двое мужчин (Валерий и Александр (43 года) использовали форму графика без каких-либо дополнительных изображений, но при этом подписали наиболее значимые события. По их мнению, график позволял более четко представить “масштаб” этих событий, обозначить периоды жизни и степень выраженности проявлений болезни. В обоих случаях примечательно, что пациенты продемонстрировали на рисунках детальное знание своего заболевания, его “предысторию” и даже обозначили перспективу его дальнейшего лечения. Александр при этом использовал цвет для передачи “качества” своего состояния на разных этапах жизни.
Наталья нарисовала затейливую линию голубого цвета с краткими символическими обозначениями. Характер линии передавал “пульс” и динамику ее жизни.
Татьяна (48 лет) изобразила дерево, на котором наиболее важные события жизни обозначались ветвями, отходящими от ствола на разной высоте. Так, например, началу болезни и разводу, случившимся 20 лет назад, соответствовали две обломанные ветви, расположенные в самом низу. Сила и жизнеспособность изображенного дерева, несмотря на болезнь и жизненные потрясения, говорили о неплохой социальной адаптации пациентки.
Третья сессия была посвящена теме “Одно из наиболее ярких событий детства”. Эта тема могла рассматриваться как продолжение того, что было начато на предыдущих занятиях, поскольку она связана с осмыслением больными своего жизненного пути. Было предложено не только выбрать и изобразить наиболее запомнившийся эпизод из своего детства, но и подумать над тем, какую связь этот эпизод имеет с настоящим моментом в жизни, или какое влияние он может оказывать в данное время.
Рисунок Светланы является иллюстрацией одного из наиболее ярких переживаний, испытанных ею в возрасте девяти лет, когда она, проживая в Крыму, отправилась с группой детей на берег моря. Был вечер, и надвигалась гроза. Дети смотрели на море с крутого обрыва. Внезапно прямо над ними вспыхнул яркий свет — это рыбаки зажгли в лодке факел. Неожиданность и яркость этой вспышки в напряженной, предгрозовой атмосфере потрясли Светлану. Однако в ходе сессии она не смогла сказать, какое отношение это событие может иметь к ее состоянию и событиям в ее жизни в настоящий момент. Рисунок Александра (43 года) был назван им “Капкан”.
Валерий, у которого на протяжении его взрослой жизни были непростые отношения с отцом, изобразил, как тот плывет по озеру и везет его, еще не умеющего плавать, на своей спине.
Марк нарисовал автомобиль и самолет, пояснив, что эти рисунки связаны с его первым полетом в самолете и поездкой в только что купленном его отцом автомобиле. И то, и другое событие произвело на него очень сильное впечатление. Это было в 50-е годы, когда, как пояснил Марк, техника была окружена ореолом “рукотворного чуда”. Пациент добавил, что тогда он чувствовал себя в безопасности и даже испытал чувство определенного превосходства над другими. В дальнейшем, закончив институт, он многие годы занимался техническим проектированием, хотя его связанные с техникой чувства уже не были столь яркими, как в детстве.
Юлия нарисовала большую кошку и стоящую перед ней маленькую девочку. Девочка протягивает руки навстречу кошке, умоляя остаться с ней. Пациентка пояснила, что рисунок является иллюстрацией самой любимой сказке ее детства (“Кошка, которая гуляла сама по себе”). Сказка была записана на пластинке, и пациентка ее часто слушала. После этой сессии Юлия дома подробно описала свои далекие детские впечатления, связанные с этой сказкой, и передала затем свои записи ведущему групп.
Рисунок и его описание отражают характерные черты в поведении пациентки — ее эмоциональную зависимость от окружающих, склонность избегать самостоятельного решения проблем, психологическую незащищенность и одиночество. Кроме того, на одной из последующих сессий Юлия сказала, что кошка — это, наверное, ее лечащий врач (женщина) в дневном стационаре, которая, по мнению пациентки, не понимает и “отвергает” ее, отстраняясь при ее попытках “исповедаться” или проявить неформальный жест симпатии и привязанности. Так, например, Юлия однажды принесла ей в подарок кассеты с любимыми музыкальными записями, но врач их не приняла, посчитав это нарушением служебной этики.
Большинство членов группы в конце третьей сессии отметили, что тема вызвала у них сильный эмоциональный отклик. Иногда работа над рисунком сопровождалась оживлением светлых воспоминаний, но в ряде случаев провоцировала обостренное переживание проблем, существующих в настоящий момент (как, например, у Юлии).
Наблюдения и комментарии психотерапевта. Три первых сессии способствовали сближению членов группы и определению их основных проблем и интересов. Эти занятия позволили им понять особенности предлагаемой им формы групповой работы и соотнести свои ожидания с тем, что реально происходило в группе. Многие впервые за длительный период времени попытались использовать изобразительные материалы для того, чтобы выразить содержания своего внутреннего мира и установить контакт с окружающими. Некоторые пациенты отметили, что изобразительная работа над предложенными темами дала им возможность проанализировать события своей жизни и “привести в порядок” мысли, связанные с прошлым, настоящим и будущим. Один пациент (Марк) прекратил свои занятия в группе после первых трех сессий. В то же время, в группу пришли Анна, Александр (35 лет) и Татьяна (35 лет). Все остальные члены группы продолжали посещать групповые занятия вплоть до выписки из дневного стационара.
Можно констатировать, что большинство пациентов с интересом и довольно успешно выполняли предлагаемые им задания, проявив готовность к тому, чтобы поделиться с окружающими своими чувствами, мыслями и воспоминаниями. Кроме того, больные приняли правила групповой работы и стремились им следовать.
Вместе с тем, можно было заметить определенную пассивность пациентов, их стремление ориентироваться на ведущего группы и идентифицировать себя с ролью ведомого. Участники сессий выполняли предлагаемые им упражнения и задания, ни разу не попытавшись выдвинуть свои темы. Каких-либо вопросов относительно перспектив дальнейшей работы и содержания занятий они, как правило, не задавали. Самостоятельно в арт-терапевтический кабинет поначалу не приходили, предпочитая оставаться в коридоре или холле дневного стационара до того момента, как психотерапевт или персонал дневного стационара не пригласят их на занятие.
Прямые самостоятельные контакты пациентов друг с другом в ходе арт-терапевтических сессий и за их рамками были крайне ограничены, хотя внешне больные демонстрировали друг другу свое благожелательное отношение. Было заметно, что большинство из них испытывает значительное напряжение, но стараются скрыть переживаемую ими тревогу от окружающих.
На этапе вербального обсуждения большинство предпочитали рассказывать не столько о своих связанных с рисунками чувствах и ассоциациях, сколько описывать реальные события, послужившие основой для создания рисунков. Рисунки имели, в основном, фигуративный характер. При их создании нередко использовались знаковые обозначения (как, например, при работе на тему “Линия жизни”).
Невербальная экспрессия как в ходе создания рисунков, так и в ходе обсуждений была бедной: мимика и жестикуляции ограничены, речь слабо модулирована. Показательно, например, что никто из участников группы спонтанно не изменял своего местоположения в ходе сессий, находясь либо за столом во время рисования, либо на “своем кресле” — во время обсуждений, даже несмотря на наличие у некоторых из них связанной с приемом лекарств неусидчивости. Очевидно, что внутригрупповые коммуникативные процессы на данном этапе работы характеризовались общением больных на уровне их текущих социальных ролей и опыта и были отмечены внутриличностной и межличностной ориентацией. В своем общении пациенты, ориентировались, главным образом, на отношения с ведущим группы, а, в отдельных случаях, на непосредственных партнеров по коммуникации. При этом преобладали вербальный и проективно-знаковый способы коммуникации.
В ходе первых трех сессий удалось зафиксировать краткосрочный психотерапевтический эффект, выражавшийся в некотором снижении тревожности членов группы, повышением спонтанности их реакций.
Роль ведущего на данном этапе работы была связана с фасилитацией художественной экспрессии и структурированием хода групповой работы. Фасилитация художественной экспрессии достигалась, главным образом, за счет использования различных техник “разогрева” вначале сессий, а также подчеркивания психотерапевтом значимости создания рисунков для достижения положительных эффектов лечения. (В то же время, создание рисунков не выдвигалось в качестве обязательного условия для продолжения посещения пациентами занятий). Немаловажным было и то обстоятельство, что ведущий контролировал соблюдение членами группы основных норм и правил поведения, а также временных границ сессий. Это способствовало созданию атмосферы безопасности и комфорта. В ходе занятий внимание уделялось каждому члену группы, а, в случае необходимости тому или иному пациенту оказывалась дополнительная прямая поддержка.
Структурирующая роль психотерапевта заключалась в организации хода занятий, предложении членам группы различных техник и упражнений, инициировании обсуждений и завершении сессий с подведением ее основных итогов. Было видно, что фасилитирующая и структурирующая функции психотерапевта в значительной степени определяли краткосрочные положительные эффекты проведения арт-терапевтических занятий и отвечали потребностям и ожиданиям членов группы.
Второй этап работы (4-8 сессии)
Четвертое занятие было связано с обращением к теме “Изображение своего состояния”. Арт-терапевт предложил членам группы изобразить свое состояние (настроение, чувства, мысли, фантазии) в любом виде — конкретном, абстрактном, метафорическом. В частности, предлагалось воспользоваться выразительными возможностями цветов, линий и форм.
Рисунки пациентов были разнообразны. Александр (43 года) изобразил свое состояние в виде символического герба. В центре рисунка находится растрескавшийся рыцарский щит, обрамленный лентами без каких-либо надписей. Здесь, также как и в рисунке на тему “Наиболее яркие воспоминания детства”, вновь звучит тема отчуждения, пустоты существования и “безъязыкости”.
Рисунки четырех членов группы представляли собой абстрактные композиции, состоящие из цветных полос или пятен. При этом цвет играл ведущую роль в передаче качеств их состояния. Рисунки двух других пациентов содержали фигуративные элементы.
Наталья изобразила свое состояние в виде пейзажа, обозначив себя в виде летящей над морем чайки. Чайка стремится проскочить в узком пространестве между двумя скалами. На небе тяжелые грозовые облака и два светила — солнце и луна — изображенные в противоположных концах
Рисунок Александра (35 лет) назван им “Преображение” и состоял из двух контрастных частей. На одной из них изображен ночной пейзаж и виден падающий с горы человек. Однако, не достигнув дна, он оказывается подхвачен чьими-то руками, не дающими ему разбиться об острые камни. На другой половине рисунка изображен день, и виден взбирающийся на гору навстречу солнцу человек.
На пятой сессии использовалась техника рисования в круге. Она может рассматриваться как продолжение начатой на предыдущем занятии темы. Отличие заключалось в том, что пациентам предлагалось воспользоваться пространством круга для того, чтобы изобразить в нем все, что захочется. Было сказано несколько слов о том, что круг является чрезвычайно распространенной в природе формой. Очень часто он является творением человеческих рук, что может отражать естественное стремление человека к гармонии и завершенности. Больных просили принять удобную позу, закрыть глаза и постараться запомнить те образы, которые будут появляться в воображении, с тем, чтобы взять их затем за основу при создании изображения в круге. При желании можно было выходить за очерченные границы. Тот, кто испытывал явные затруднения в визуализации образа, мог после непродолжительной релаксации перейти к рисованию в круге, используя любой стиль изображения.
В результате получились самые разные рисунки; одни — абстрактные, другие — наполненные фигуративными элементами. Например, работа Анны изображала круговорот времен года и содержала их наиболее характерные приметы, а Юлия создала пейзаж под названием “Знойный полдень в лесу”.
Рисунок Александра (43 года) представляет собой комбинацию их трех геометрических фигур разного цвета. Фиолетовый треугольник изображен на фоне желтого, местами розового квадрата. Центром же композиции является черный, помещенный внутрь фиолетового треугольника круг. Рисунок был назван автором “Настоящее время”, который сопроводил его краткими пояснениями к основным цветам: “Желтый — радость жизни; зеленый — гармония; синий — разум; розовый — тревожность; черный — тайна”.
Созданный другим пациентом (Александр, 35 лет) образ отличается более сложной структурой и имеет значительную символическую нагрузку. Рисунок слегка асимметричен и отдаленно напоминает песочные часы. Вертикальный “канал”, пересекающий все пространство круга, суживается в центре, передавая ощущение напряжения, связанного с переходом из одной его части в другую. Место перехода, являющееся центром композиции, включает небольшие фигуры — оранжевый ромб и нарисованное ниже его красное солнце с черной сердцевиной. В верхней части “канала” располагается что-то вроде радуги с наличием в ней полос черного и коричневого цветов, а в нижней его части — нечто, напоминающее капли дождя. Правая и левая части композиции также имеют различный характер. В правой части используется фиолетовый цвет, и видна жирная черная дуга, обозначающая правую границу круга. Слева, на бледно-зеленом фоне видны растительные формы. Рисунок, в целом отражает состояние напряжения и изменений, связанных с переходом из одного качества в другое. Оба этих качества, в свою очередь неоднозначны по своему характеру. Налицо борьба мотивов, о чем свидетельствуют, например, две центральные фигуры.
Шестое занятие было связано с использованием техники “Я как сообщество”. Оно предполагало углубление анализа своего состояния участниками группы. Им было предложено изобразить себя в виде “сообщества” нескольких персонажей, символизирующих сочетания в пациентах различных качеств и потребностей. Предоставлялась неограниченная свобода в выборе способов изображения. Два рисунка были выполнены в форме диаграммы, с пояснением того, что обозначает тот или иной сектор. Например, на рисунке Александра (43 года) сектора имели обозначения: “аскет”, “художник”, “воин”, “друг” и т. д. Один рисунок сочетал в себе реалистические и геометрические элементы; остальные же представляли собой предметные изображения.
Наталья, например, обозначала разные качества своей личности. Лист разделен ею на две части. Правая часть небольшая; в ней пациентка обозначала отрицательные проявления своего “я” — импульсивность, склонность к вспышкам гнева, неумение строить отношения с людьми и самостоятельно справляться с трудностями. В левой — большей — части изображаются положительные стороны личности и увлечения автора рисунка — интерес к духовным знаниям, способность чувствовать природу, радоваться ее красоте, проявлять заботу о животных.
Рисунок Юлии включал изображения четырех ее “я”: “клоуна”, “пациента”, “маленького художника” и “домашнего растения”. Работа Татьяны (35 лет) представляла собой коллаж. В нем использованы вырезки не только разных журнальных иллюстраций, но и стихотворений “Подарок” и “Ябеда”.
Темой седьмой и восьмой сессий явилось обсуждение и выбор тех личных качеств, которые отражают наиболее характерные особенности каждого члена группы. После детализированного изображения на предыдущем занятии разных личных качеств и амплуа пациентам предоставлялась возможность сначала свести их к ограниченному набору качеств, а затем построить на их основе единый образ. Эти занятия отличались иной последовательностью разных видов работы, чем обычно. Вначале членам группы было предложено составить список из десяти определений, характеризующих их личность (например, “серьезный”, “увлекающийся”, “дружелюбный” и т. д. ), при этом можно было использовать как положительные, так и отрицательные определения. После этого каждый пациент зачитывал их, а другие, в случае необходимости, дополняли список теми качествами, которые сам автор списка не упоминал, но которые, были на их взгляд, были значимыми характеристиками. Таким образом, списки различных определений личностных качеств каждого члена группы были расширены еще на несколько пунктов.
Затем всем было предложено сократить данный список до трех определений, характеризующих саму суть их натуры, и объединить все три качества в одно словосочетание и изобразить его смысл в едином образе. Валерий, например, назвал себя “отчужденный философ” и нарисовал простым карандашом контур смотрящегося в зеркало человека. Анна назвала себя “неустойчивая тугодумка” и нарисовала этажерку без одной ножки.
Наблюдения и комментарии психотерапевта. Ход занятий, начиная с четвертого до восьмого, свидетельствовал о постепенно увеличивающейся степени взаимного доверия и откровенности членов группы. Росла их вовлеченность в процесс изобразительной деятельности и обсуждения. Для большинства стали более понятными “законы” групповой работы и ее смысл. Было видно, что пациенты проявляют неформальный интерес к различным темам. Некоторые, общаясь за пределами группы во время пребывания в дневном стационаре, установили друг с другом более тесные отношения. Отдельные темы занятий стали для членов группы предметом многочасовых размышлений и обсуждений с родственниками и друзьями.
В то же время, этот этап работы был связан с более высоким уровнем конфронтации пациентов со своими потребностями и переживаниями, что для многих было довольно сложным и необычным и сопровождалось усилением тревожности и психического дискомфорта. Кроме того, некоторые занятия были связаны с проявлением членами группы сильных чувств по отношению друг к другу и самим себе и пересмотром их прежних представлений о себе и своих возможностях.
Несмотря на характерные для этого этапа работы сложные моменты, никто из членов группы, однако, не прекратил посещение занятий. Можно было заметить, что в группе начинают выделяться лидеры, проявляющие наибольшую активность на изобразительном этапе сессий и в ходе групповых обсуждений. Постепенно эти больные становились центром притяжения для всех остальных. Было заметно, что члены группы начинают воспринимать друг друга уже не только и не столько как “пациентов”, а как личностей с характерным и уникальным набором свойств, ролей и потребностей. Все это способствовало их большей активности, созданию продуктивной рабочей атмосферы и проявлению различных психотерапевтических факторов.
Одним из важных результатов этого этапа работы можно считать повышение степени осознанности пациентами своих потребностей и переживаний, что способствовало, в том числе, и постепенному повышению их самооценки. Очень значимой при этом оказывалась поддержка со стороны группы и сложившаяся обстановка высокой взаимной терпимости.
При всем этом отношение разных членов группы к работе было различным. Некоторые начали самостоятельно приходить в арт-терапевтический кабинет в назначенное время, в то время как другие все еще ждали приглашения со стороны психотерапевта или персонала дневного стационара. Кроме того, в отдельных случаях пациенты даже предлагали психотерапевту и другим членам группы те или иные темы для работы, в наибольшей степени отвечающие их интересам и потребностям.
Можно было заметить как поведение больных в ходе сессий становилось все более естественным, как расширялся диапазон их экспрессивных возможностей, что выражалось, например, в более частом использовании проективно-символической коммуникации и в более разнообразных и выразительных моторных реакциях (определенное значение при этом, по-видимому, имело использование физических упражнений на этапе “разогрева”).
Всесторонний анализ коммуникативных процессов в группе позволяет заключить, что на данном этапе работы они отражали не только общение пациентов на уровне их текущих социальных ролей и опыта, но и более широкую гамму их ролей и связанных с ними форм опыта. Коммуникативные процессы в группе характеризовались уже не только внутриличностной и межличностной ориентацией, связанной главным образом с общением больных с психотерапевтом, но и ориентацией на общение друг с другом. В центре внимания пациентов оказались и общегрупповые процессы: многие пациенты начали идентифицировать себя с группой и ее культурой, о чем можно было судить уже по тому, что среди посещавшие арт-терапевтические занятия сформировали свою “коалицию” среди остальных пациентов дневного диспансера. Наряду с вербальными и проективно-знаковыми способами коммуникации больные стали активнее пользоваться проективно-символическим и сенсомоторным способом.
Проявление положительных эффектов арт-терапии стало на этом этапе более ярким и разнообразным (хотя и неоднородными по группе в целом и недостаточно устойчивыми). Положительные эффекты выражались в снижении тревожности и уровня депрессивных переживаний пациентов, в получении в процессе творческой работы и общения участниками группы заряда положительных чувств, в определенном повышении самооценки, а также в осознании больными своих чувств и в установлении личностно-значимых контактов друг с другом.
Роль ведущего на данном этапе работы была связана с продолжением фасилитации художественной экспрессии и структурированием хода групповой работы. Также ведущий выполнял функции регулирования и стимуляции обратной вербальной связи и корректировал разнообразные коммуникативные процессы в группе. Цель этих действий — стремление к формированию у пациентов более полного осознания своих потребностей и переживаний, а также привлечение дополнительных факторов психотерапевтического воздействия, связанных с внутригрупповыми коммуникативными процессами и отношениями. В то же время, можно отметить некоторое снижение “регулирующей” и “направляющей” функций психотерапевта по мере повышения самостоятельности членов группы, появления в ней неформальных лидеров и формирования групповых норм. Несмотря на это, зависимость больных от психотерапевта оставалась все еще довольно высокой.
Третий этап (9-20 сессии)
Последующие занятия были связаны с постепенным расширением спектра различных техник и упражнений, в том числе, связанных с использованием иных форм творческой экспрессии и предполагающих более высокую степень личной вовлеченности и активности пациентов в ходе занятий. Так, например, на одном из занятий Наталья зачитывала фрагменты своих дневников, написанных за последние три года. Валерий показал серию созданных им самим слайдов с работами Сальвадора Дали. Слайды были сделаны им в 70-ые годы, когда информация о Дали была в России весьма ограниченной. Валерий рассказал о том, как он демонстрировал слайды своим сослуживцам, и какова была их реакция на подобное, еще мало известное и явно не вписывающееся в контекст официальной идеологии, искусство.
Татьяна показывала участникам групповые фотографии, сделанные на ее родине, в волжском городе Юрьевец, где она каждый год проводит отпуск.
На одной из сессий члены группы читали стихи, и, выбрав определенное стихотворение, создавали к нему иллюстрации. На следующем занятии использовалась техника парной работы: не разговаривая друг с другом, члены группы должны были в паре друг с другом создать общий рисунок. На другом занятии, также сформировав пары, пациенты должны были создать друг для друга маски, а затем с их помощь разыграть короткую сценку.
Была также предприянта попытка использования техники коллективной работы. Так, три занятия были посвящены совместной работе пациентов на тему “Встреча у колодца”: каждый должен был изобразить определенных персонажей на общем большом листе бумаги.
Таким образом, спектр техник и форм групповой работы был существенно расширен, что позволяло учитывать естественные интересы и склонности пациентов, и давало им возможность полнее раскрыться в условиях высокого взаимного доверия.
На одной из сессий данного этапа была использована техника монотипии. Пациентам раздали стекла и акварельные краски, после чего каждого попросили выбрать для себя какой-нибудь один оттенок, развести его большим количеством воды и нанести каплю на стекло, затем последовательно выбрать еще несколько цветов, которые дополняли бы друг друга, и проделать с ними то же самое. Когда члены группы чувствовали, что количество цветов уже достаточно, а комбинация их удачна, они поворачивали стекло краской вниз и быстро прикладывали к листу бумаги. Через стекло было видно, как краски смешиваются, и формируется затейливое пятно. После того, как стекло убиралось, пациентов просили внимательно рассмотреть цветное пятно со всех сторон и попытаться увидеть в нем фрагменты каких-либо образов или, по крайней мере, подумать, с чем это пятно может ассоциироваться. В завершение работы участникам было необходимо, опираясь на возникшие ассоциации, дорисовать пятно, сделав из него целостную композицию, а затем, взять рисунок домой и описать его в виде рассказа.
Примечательно, что большинство участников группы уже не испытывали какого-либо страха перед использованием краски. Их отношение к работе сильно отличались от начального этапа арт-терапии, когда на предложение воспользоваться акварелью или гуашью, пациенты отвечали: “Не стоит тратить на нас краску” или “Мы же запачкаемся!” Более того, предложенная техника вызвала у больных большой интерес, и в результате ее использования были созданы оригинальные композиции с весьма выразительными описаниями.
Александр (35 лет) назвал свою работу “Пожар в лесу” и сопроводил ее следующим рассказом: “Это видение напоминает о неизбежности какого-либо события, томительном ожидании какого-то действия с непредвиденным результатом. Если смотреть на эту сцену “сверху”, то она представляла бы собой абсолютно неподвижный, густо-зеленый, с редкими вкраплениями других оттенками величественный ковер. И всего несколько мгновений спустя какая-то неведомая сила опускает внутрь этого зеленого мира первую искру сознания. Восприятие наблюдателя не успевает даже зафиксировать источник яркого всполоха, и картина умиротворенности сменяется совсем другой… Перед глазами разворачивается гамма разных оттенков огня, завоевывающего обширную территорию у леса. Это напоминает, наверное, падение в бездну, от которого захватывает дух и исчезает любая воля к сопротивлению. Принимаешь это падение как неизбежность и необходимость. Когда за одно мгновение на глазах происходит гибель могучего живого дерева, которое наверное очень много видело на своем веку, возникает ощущение бренности всего материального… В пламени виден черный остов сгоревшего дома, который из последних сил поддерживает очертания того, что было убежищем, может быть, для нескольких поколений людей. Это картина настоящего торжества, буйства огня. Она не ассоциируется с пессимизмом или агрессией. Ведь огонь — это символ очищения, изменения, того, что побуждает к действию. И поэтому возникает предощущение чего-то нового, что должно свершиться, когда закончится буйство огня. Может быть, именно благодаря этому картина далека от темы катастрофы. А зарево над местом “действия” огня воспринимается как вполне реальное, и оно связано с чувством силы…”
Рисунок Анны был назван “Туман над болотом”. Она сопроводила его следующими комментариями: “В мае рассвет наступает рано. Первые птицы подают свои голоса, и видно, как над болотом встает туман. Он напоминает белый, а местами розовый занавес. На влажной земле растет мох, на нее трудно ступать, так как тут же проваливаешься, и вода, булькая, выходит на поверхность. На кочках можно увидеть витиеватые стебельки и ягоды клюквы, а также листья морошки. Начинает вставать солнце, но оно очень слабо проглядывает сквозь болотный “занавес” тумана. Справа, на более сухом участке растут елки. Своими фиолетовыми кронами они направлены далеко вверх. В их зеленых шапках прячутся птицы, некоторые из них поют с утра, а другие днем. Над самим же болотом слышно только бульканье воды в некоторых местах… По мере того, как встает солнце, туман начинает менять свои оттенки: вот он становится коричневатым, вот — зеленовато-голубым, вот — оранжевым… Разные оттенки грусти расплавляются в теплых лугах грядущего дня…”
Наблюдения и комментарии психотерапевта. Для данного этапа характерно постепенное расширение диапазона экспрессивных возможностей членов группы, а также рост их способности к искреннему выражению разнообразных чувств, мыслей и потребностей — как в художественной форме, так и с использованием других форм творческого самовыражения.
Можно отметить большую степень вовлеченности большинства пациентов в творческую работу и создание ими весьма интересной и содержательной продукции. Выразительность и глубина создаваемых образов порой производит очень сильное впечатление (это, в частности, относится к рисункам, созданным в технике монотипии, и сопровождающим их текстом).
Можно также констатировать углубление неформальных контактов между членами группы и активизацию внутригрупповых коммуникативных процессов. Использование многоосевой модели для их описания позволяет сделать вывод об использовании членами группы не только вербального, проективно-знакового и проективно-символического способов коммуникации, но и сенсомоторного и драматически-ролевого. Так, большинство больных проявили интерес к созданию масок и ролевой импровизации на их основе.
Можно отметить, в связи с этим, дальнейший рост самостоятельности больных в ходе групповых занятий и постепенное нивелирование “направляющей” функции психотерапевта, хотя он продолжал играть значимую роль в структурировании хода работы и, в определенной мере, регулировал направленность и глубину коммуникативных процессов в группе.
Опыт использования техники коллективной работы на тему “Встреча у колодца” был, однако, скорее отрицательным, чем положительным. Поскольку при использовании этой техники, несмотря на наличие общей темы для рисования ни роли членов группы, ни способы их взаимодействия в ходе совместной изобразительной работы не регламентировались, большинство пациентов испытывали растерянность и сильную тревогу. В моменты возникавших в ходе работы конфликтов, члены группы, к сожалению, не смогли самостоятельно найти способы их преодоления и либо прекращали работу, либо обращались за помощью к психотерапевту. Все это указывает на неготовность большинства больных к устойчивому функционированию в малоструктурированных ситуациях и ограниченность их внутриличностных ресурсов в условиях высокой ролевой неопределенности (один из примеров работы арт-терапевтической группы, состоящей из психиатрических пациентов, с использованием аналогичной техники будет рассмотрен ниже). В этих условиях у многих пациентов усиливаются регрессивные тенденции и их зависимость от психотерапевта.
В то же время, можно отметить многообразные проявления положительных эффектов арт-терапии на данном этапе работы, которые указывают на изменения в состоянии и системе отношений пациентов. Наряду с продолжающимся нивелированием тревожных и депрессивных проявлений, можно констатировать в целом более высокий уровень психосоциальной адаптации больных, по сравнению с предыдущими этапами работы, что связано с укреплением личных границ и механизмов психологической защиты, повышением самооценки и автономности, а также развитием коммуникативных навыков и способности к пониманию пациентами своих чувств и потребностей.
Далеко не случайными представляются изменения, произошедшие в это время в жизни членов группы. Так, например, отношения Татьяны (48 лет) с соседями по коммунальной квартире, которые длительное время характеризовавшиеся как весьма напряженные, стали более конструктивным: она проявила достаточно воли и здравого смысла, добившись выгодных для себя условий “расселения” коммунальной квартиры. Кроме того, она начала посещать кружок художественного шитья и увлеклась созданием художественных панно из ткани, проявляя при этом довольно высокий эстетический вкус и оригинальность.
Валерий по счастливой случайности попал на съемки фильма “Анна Каренина”; участвуя в “массовке”, где произвел на режиссера столь сильное впечатление своей внешностью и манерами, что тот сделал ему комплимент.
Александр (43 года), наконец, решился на тот шаг, которого в течение нескольких лет ждала его бывшая жена. Состоя с ней в разводе и сохраняя сугубо формальный контакт, он, тем не менее, продолжал жить с ней на одной жилплощади. Во время занятий в группе он решил оставить ей жилье и перебраться к матери.
Александр (35 лет) встал на учет в Центре занятости населения и вскоре, благодаря этому, нашел временную работу.
Татьяна (35 лет), ранее принимавшая наркотики, также нашла работу и включилась в группу “анонимных наркоманов”, проявляя при этом большую активность и помогая другим избавиться от зависимости.
Анна, при определенном содействии со стороны матери, смогла найти специализированный цех по производству изделий художественной росписи для инвалидов (за пределами диспансера) и вскоре стала его посещать.
Юлия же настолько увлеклась рисованием, что, придя домой, подолгу занималась созданием открыток и плакатов (многие из них срисовывая). Затем она дарила их персоналу дневного стационара и врачам диспансера.
Четвертый этап (21-24 сессии)
Последние несколько занятий были посвящены подведению итогов арт-терапевтической работы, оценке достигнутых эффектов и укреплению уверенности пациентов в своих силах. Была также сделана попытка символической интеграции опыта групповой работы в форме создания настенной газеты, которую затем планировалось повесить в коридоре дневного стационара. На подготовку материалов для газеты и ее оформление ушло две сессии.
Больным было предложено самостоятельно придумать для газеты название, обсудить ее структуру и содержание разных рубрик, а также подобрать для них соответствующие материалы. Путем голосования было решено назвать газету “Карусель”. Это слово ассоциировалось у многих с многообразием полученных впечатлений, хотя некоторым также напомнило об их повторных поступлениях в психиатрическую больницу или в дневной стационар.
Основными рубриками газеты, по решению членов группы, стали следующие: поздравления к 8-му марта, анекдоты, “Оцени себя сам” (данная рубрика содержала простой тест для самостоятельной оценки некоторых личностных особенностей) и “Полезная информация”. Последняя рубрика представляла, в частности подобранные самими пациентами сведения о различных организациях, оказывающих помощь душевнобольным и инвалидам. Художественное оформление газеты было также выполнено самими членами группы.
После этого, по соглашению с заведующим дневного стационара, газета была повешена в коридоре рядом с холлом, с тем, чтобы ее могли читать больные и персонал.
Работа над газетой позволила больным еще раз ощутить свою причастность к группе и почувствовать то, что они могут своими силами создать нечто, представляющее ценность, не только для себя, но и для других людей. Она дала им возможность ощутить ответственность за свои действия и обозначить те проблемы и области интересов, которые оказались для них значимыми на завершающем этапе работы. Создание газеты можно было рассматривать как утверждение больными себя в новом качестве, тесно связанном с их местом в социуме. И, наконец, она могла символизировать процесс их выхода за пределы психотерапевтического пространства в более широкий мир человеческих отношений. Газета явилась своеобразным “подарком” группы дневному стационару — его больным и персоналу — обозначившим завершение пребывания ее членов не только в арт-терапевтической группе, но и в этом учреждении.
Представляется, что работа над газетой может рассматриваться и как попытка внедрения в деятельность дневного стационара некоторых принципов психотерапевтического сообщества, предполагающих более высокую ответственность больных за все, что происходит с ними в лечебном учреждении, а также их право более активного участия в жизни этого учреждения.
На последних сессиях незадолго до запланированной выписки ряда пациентов из дневного стационара в группе отмечалась некоторая напряженность, что потребовало от психотерапевта организации специального обсуждения достигнутых результатов работы и планов пациентов на будущее. Участникам группы было, в частности, предложено описать в свободной форме свои впечатления об участии в арт-терапевтических занятиях и те изменения в своем состоянии, которые были с этим связаны.
Ниже приводятся несколько таких отчетов. Тексты красноречиво показывают наиболее значимые для больных моменты арт-терапевтической работы и описывают некоторые достигнутые эффекты. Следует обратить внимание на то, что многие из этих отчетов, написаны больными с многолетними психиатрическим “стажем”.
“Считаю, что эти занятия нужны именно таким, как я. С помощью рисунков я смогла проявить переживания, которые имеются у меня на данном этапе жизни. Общие рисунки в парах и на общем листе всей группой сближали меня с людьми. Иногда на занятиях я получала “заряд чувств”; мне хотелось как можно глубже и дольше развивать предложенную тему. Если увлекаешься какой-то темой, то занятия становятся особенно интересными. Очень любопытно также было узнавать все ближе других людей, с которыми раньше встречалась каждый день в дневном стационаре, но не знала, что они такие интересные. Занятия давали возможность сблизиться с врачом — арт-терапевтом, почувствовать, что он — тоже человек. Когда у него хорошее настроение, оно передается больному, а когда у больного хорошее настроение, ему хочется жить” (Юлия).
“На занятиях получала много положительных эмоций. Интересны были и самостоятельные занятия (как, например, рисование своего “жизненного пути”), и групповые. Особый интерес вызывало участие в групповой работе на тему “Встреча у колодца”. При работе в парах почувствовала определенные затруднения, без общего согласования никак не могла понять, что делать.
На занятиях чувствую себя человеком, укрепляется уверенность в себе. Из-за средних способностей к рисованию всегда чувствовала себя более уверенно на этапе обсуждения. Заметила, что работа в группе несколько повышает работоспособность, тренирует память. Благодаря группе поняла, что могу выражать свое личное мнение и включаться в групповую работу” (Анна).
“В результате групповой арт-терапевтической работы расширился опыт общения с разными, иногда очень необычными людьми. Положительно оценила многих, и это было неожиданно для себя самой… Повысилось чувство ответственности, немного научилась слушать и считаться с мнением других. Было интересно, когда создавались разные рисунки и высказывались разные мнения… Заметила, что усилилась потребность помогать другим, с некоторыми завязались тесные отношения, с ними часто обсуждали наши проблемы после занятий. Мне кажется, что я стала возвращаться к своему состоянию до болезни, потому что стала думать, общаться, а то ведь за последние два-три года я совсем отдалилась от людей и утратила присущую мне общительность” (Татьяна, 35 лет).
“Это оказалось интересно и познавательно, но главное — это общение, искренность, дружелюбие, терпимость, возможность быть самим собой и свободно выражать свои мысли и чувства” (Валерий).
“Заметил, что занятия часто напоминают какую-то игру. Считаю это очень важным, так как игровая обстановка снимала обычную разобщенность, позволяла преодолевать границы, установленные воспитанием… Получал определенный эмоциональный заряд, постепенно сформировалось ожидание занятия, что отвлекало от тягостных мыслей… Иногда групповая работа казалась слишком напряженной… В целом благодаря занятиям смог многое осознать в себе. Сейчас уже лучше представляю себе, что мне нужно делать…” (Александр, 35 лет).
“Считаю эти занятия очень важными для себя. Я и раньше время от времени занимался рисованием — хотел отвлечься от пустоты и бессмысленности. Иногда благодаря рисованию лучше понимаю, что у меня на душе. Особенностью занятий было то, что здесь мои рисунки смог кто-то увидеть и “разделить” со мной мои переживания” (Александр, 43 года).
Наблюдения и комментарии психотерапевта. Данный этап арт-терапевтического процесса можно рассматривать как момент подведения итогов участия больных в групповой работе и их постепенного дистанцирования от психотерапевта и группы (а для некоторых готовящихся к выписке из дневного стационара пациентов — и от лечебного учреждения).
В результате наблюдения за состоянием и поведением членов группы на этом этапе работы можно сделать вывод, что, несмотря на “сглаженность” терминационных проявлений, они все же имели место. Это, в частности, проявилось в усилении напряженности в группе и появлением у отдельных больных депрессивных реакций. Весьма значимым для успешного дистанцирования больных от психотерапевта и лечебного учреждения и интериоризации ими опыта арт-терапевтической работы явилось создание настенной газеты.
Начавшиеся еще на третьем этапе работы изменения в системе отношений больных и, в частности, изменения их самооценки, круга занятий и увлечений, можно рассматривать как предпосылку генерализации достигнутых положительных эффектов и их поддержания после завершения работы.
Завершающий этап работы оказался наиболее сложным для больных с длительным психическим “стажем”, чей образ “я” тесно связан с их “ролью” душевнобольного человека. Получая в ходе групповой работы новый для себя опыт, они все острее переживали внутренний конфликт, связанный с тем, что их новый образ “я”, предполагающий большую спонтанность и естественность поведенческих реакций, а также проявление инициативы и творческого начала, приходил в противоречие с привычным образом “я”. Со стороны иногда казалось, что роль послушного и пассивного психиатрического пациента для некоторых из них является более предпочтительной и комфортной, гарантируя большую “безопасность” и следование привычным путем без значительных усилий.
При этом нельзя было не заметить отличия поведения психиатрических пациентов с определенным «стажем» диспансерного учета от поведения тех больных, которые оказались на лечении в дневном стационаре впервые, либо стали наблюдаться психиатром сравнительно недавно. Одно из этих отличий заключается в ориентации пациентов с психическим “стажем” на врача (в данном случае врача-арт-терапевта) и стремление следовать его “предписаниям”.
Данные особенности некоторых членов группы требовали от психотерапевта большей директивности и протекционизма. Когда же он пытался предоставить им свободу действий, тревога и растерянность этих больных усиливалась.
Весьма показательным было поведение этих пациентов на завершающем этапе работы. Выписываясь из дневного стационара, некоторые из них просили психотерапевта предоставить им возможность продолжить поседение арт-терапевтических занятий с новой группой. Таким образом, налицо была их повышенная зависимость от психотерапевта и потребность в групповой поддержке. Кроме того, на завершающем этапе работы усилилась зависимость некоторых пациентов друг от друга. Анна и Юлия, например, продолжали поддерживать отношения и после завершения работы в группе.
Применение многоосевой модели для описания внутригрупповых коммуникативных процессов позволяет сделать вывод о том, что эти процессы осуществлялись на завершающем этапе работы, главным образом, на уровне текущего социального опыта членов группы, что представляется вполне естественным в связи с их предстоящей встречей с повседневной реальностью и ее проблемами. В то же время, завершающий этап работы характеризовался достаточно сложным сочетанием различных по направленности коммуникаций. Так, например, подготовка настенной газеты сопровождалась преимущественной ориентацией на общегрупповые процессы. Осмысление же опыта участия в группе и попытка проанализировать основные результаты арт-терапевтической работы были сопряжены с усилением внутриличностной ориентации. Кроме того, у некоторых больных, испытывающих в связи с предстоящей терминацией явные трудности, усилилась ориентация на отношения друг с другом и с психотерапевтом. Что касается способов коммуникации, то на завершающем этапе наиболее ярко проявлялись проективно-знаковый и вербальный способы.
Роли и функции психотерапевта на завершающем этапе работы варьировали в зависимости от индивидуальных реакций членов группы. Сохраняя определенную структурирующую функцию, которая, однако, была уже не столь значима, как на начальных этапах работы, психотерапевту пришлось активнее регулировать вербальную обратную связь на уровне группы в целом, а также оказывать индивидуальную поддержку отдельным членам группы и фасилитировать выражение чувств, связанных с терминацией.
Важной задачей завершающего этапа работы являлась генерализация и поддержание достигнутых положительных эффектов арт-терапии во времени, что требовало переноса новых форм поведения членов группы в реальные условия их жизни, а также сохранения и развития системы их отношений. К сожалению, некоторым больным не удалось создать после завершения групповой работы столь же значимых для них, неформальных отношений с людьми, что характерно, в первую очередь, для нетрудоспособных лиц с ограниченными социальными контактами. Это относится к Александру (43 года) и Юлии. Остальным еще на третьем этапе работы удалось установить личностно-значимые связи за пределами группы, что можно рассматривать как важный фактор поддержания достаточно высокого уровня их психосоциальной адаптации. Для двух пациенток — Анны и Юлии — в силу выраженного у них синдрома “госпитализма”, несмотря на их попытки установить значимые контакты с другими людьми за пределами группы, их отношения с психотерапевтом и другими работниками диспансера оказались все же наиболее значимыми. Поэтому в целях поддержания достигнутого ими уровня относительной психосоциальной адаптации было решено предоставить им возможность продолжения арт-терапевтической работы, но уже в новой группе.
Механизмы и процессы, связанные с достижением положительных эффектов применения арт-терапии в работе с психиатрическими пациентами
Планируя проведение арт-терапии с психиатрическими пациентами, оценивая особенности данной группы больных и условия предстоящей работы, необходимо было руководствоваться определенной системой теоретических представлений и сведениями о сравнительной эффективности разных форм арт-терапии. Это позволяло обосновать наиболее оптимальный выбор техник и прогнозировать результаты их применения.
Так, в частности, предполагалось, что с учетом особенностей данного контингента больных, а также институционального и культурного контекста наиболее эффективной может быть работа в условиях тематической арт-терапевтической группы. Эта форма групповой арт-терапии позволяет:
— экономить материальные и кадровые ресурсы;
— проводить краткосрочную и среднесрочную арт-терапию, что в наибольшей степени соответствует условиям дневного стационара;
— более гибко и четко обозначать задачи и темы, а также лучше структурировать ход работы;
— задействовать разные факторы лечебно-коррекционного воздействия для обеспечения наибольшей эффективности арт-терапии;
— включать в группу пациентов с различными видами психических расстройств, индивидуальными личностными особенностями, потребностями, эмоционально-волевыми, познавательными и коммуникативными возможностями, разным социальным и культурным опытом и т. д.
Немаловажным было и то, что данная форма групповой арт-терапии, отличаясь сравнительно высокой структурированностью работы и директивностью психотерапевта, в большей степени отвечает характерной для отечественных государственных психиатрических учреждений институциональной культуре и ожиданиям самих пациентов.
Кроме того, две другие формы групповой арт-терапии имели бы в данных условиях ряд существенных недостатков. Так, студийный подход требует иного оснащения, которое в существующих условиях вряд ли могло быть обеспечено. Студийный поход также ограничивает круг участвующих, требует гораздо более продолжительной работы и не позволяет задействовать ряд существенных для достижения положительных эффектов арт-терапии факторов.
Динамический подход предполагает более узкие показания, а потому, его применение существенно ограничивало бы число участвующих в групповой арт-терапии пациентов. Помимо этого, данный вид групповой арт-терапии приходит в определенное противоречие с институциональной культурой психиатрического учреждения и ожиданиями большинства пациентов, что могло бы быть чревато возникновением дополнительных сложностей.
Исходя из оценки особенностей тематических арт-терапевтических групп, ожидалось, что в ходе занятий будут проявляться разные лечебно-коррекционные факторы. Поскольку планировалась работа со смешанными группами, предполагалось использовать гибкий подход, позволяющий дифференцировать психотерапевтические вмешательства в группе непосредственно в ходе самой работы, ориентируясь на своеобразие реакций разных больных. Так, например, рассчитывалось, что для разных пациентов на определенных этапах арт-терапевтического процесса психотерапевт будет выступать в различной роли (Луззатто 2000). Для больных, обладающих сравнительно развитой способностью к осознанию своих чувств и потребностей, понимающих содержание рисунков, он мог бы выступать в роли партнера, вовлекая больных в разные виды вербальной обратной связи и способствуя активизации у них “внутреннего диалога”, направленного на лучшее осознание ими своего внутреннего мира и системы отношений.
Для других пациентов, проявляющих значительный интерес к самостоятельной художественной работе, но обладающих ограниченной способностью и желанием вербализовать свои переживания, психотерапевт мог выступать преимущественно в роли “молчаливого свидетеля”, оказывая им эмоциональную и техническую поддержку, давая их работам эстетическую оценку.
Для третьей категории пациентов, испытывающих в связи с арт-терапевтической работой определенные затруднения, неспособных к созданию законченных художественных образов и не придающих им какого-либо субъективного значения, психотерапевт мог бы выполнять функции фасилитатора, структурируя деятельность участников группы и помогая им развить способность к более продуктивной работе.
Несмотря на относительную структурированность арт-терапевтической работы при использовании тематического подхода и наличие определенных общих правил поведения пациентов, ее демократичная атмосфера и высокая терпимость к индивидуальным особенностям членов группы позволяют психотерапевту действовать гибко и, в случае необходимости, использовать в отношении разных пациентов различные роли и виды интервенций.
С учетом смешанного характера групп можно было также предполагать, что достигаемые в процессе арт-терапии положительные результаты будут определяться не только особенностями самого метода и условиями его применения, но и индивидуальными особенностями пациентов. Так, в одних случаях более вероятным могло быть достижение лишь немедленных или временных эффектов лечения симптоматического уровня. В других случаях возможным становилось достижение более продолжительных результатов арт-терапии, связанных с устойчивой психосоциальной компенсацией. Таким образом, при формулировании задач использования арт-терапии в работе с психиатрическими пациентами, учитывались возможности и тех, и других пациентов.
Очень важным с точки зрения планирования арт-терапевтической работы и прогнозирования ее результатов было признание необходимости дифференцированного характера вмешательств на разных этапах работы. При этом принималось во внимание наличие в арт-терапевтическом процессе ряда взаимосвязанных этапов, характеризующихся разным типом реакций пациентов, их взаимоотношений друг с другом и с психотерапевтом (смотри предыдущие части книги).
Кроме того, существенной представлялась постановка задач на каждом этапе работы, поскольку “четкая формулировка задач и применение специфических стратегий позволяет достичь хороших результатов, чего не позволяют добиться менее структурированные вмешательства” (Callias 1997, р. 40).
И, наконец, предполагалось, что устойчивость положительных результатов работы во многом зависит от того, какое внимание будет уделено развитию у членов группы инициативы и самостоятельности, а также личностно-значимых потребностей и навыков, позволяющих достичь генерализации психотерапевтических изменений и устанавливать контакты за пределами арт-терапевтической группы. Как отмечает Каллиас (Callias 1997), “опыт свидетельствует о гораздо большей эффективности вмешательств, направленных на развитие собственных умений и навыков клиентов…, по сравнению с такими вмешательствами, когда клиент ставится в полную зависимость от психотерапевта” (р. 38). С учетом этого, на завершающем этапе работы использовались специальные вмешательства, направленные на генерализацию и поддержание достигнутых изменений в состоянии и системе отношений пациентов.
Наблюдение за ходом групповой арт-терапевтической работы позволяет констатировать действие разнообразных факторов и механизмов психотерапевтических изменений, включая, прежде всего, такие глобальные факторы как фактор художественной экспрессии, фактор психотерапевтических отношений (внутригрупповых, коммуникативных процессов и отношений), фактор интерпретации и вербальной обратной связи. В то же время, обращает на себя внимание своеобразие проявления основных факторов и процессов психотерапевтических изменений при работе с психиатрическими пациентами. Ниже описываются некоторые особенности проявления различных психотерапевтических факторов, отмеченных в работе с психиатрическими пациентами. Каждая из них иллюстрируется примерами из клинической практики.
Фактор художественной экспрессии
На основании наблюдений за работой психиатрических пациентов в условиях тематической арт-терапевтической группы можно отметить, что хотя характер и способы художественной экспрессии больных в ходе арт-терапевтической работы в целом, изменялись, динамика этих изменений была сравнительно невысокой. Так, этап непосредственного отреагирования больными своих потребностей и переживаний в поведении и работе с материалами был проявлен слабо. С самого начала пациенты стремились жестко контролировать изобразительный процесс. Это проявлялось в использовании ими преимущественно плотных материалов (карандашей). Лишь спустя продолжительный период (как правило, более месяца) они могли перейти к использованию менее плотных материалов (акварельных и гуашевых красок).
Пациенты предпочитали работать в рамках четко обозначенных тем и заданий и испытывали замешательство, если им предлагались менее структурированные техники, предполагающие большую степень спонтанности, а также тематической и ролевой неопределенности. Путем использования некоторых специальных интервенций (главным образом, техник “разогрева”) удавалось лишь незначительно повысить спонтанность больных.
Стремление больных жестко контролировать изобразительный процесс, по-видимому, выполняло защитную функцию, помогая им дистанцироваться от сложных и неприятных ситуаций и переживаний, а также более четко обозначать личные границы.
Эти специфические черты изобразительной деятельности многих психиатрических пациентов могут быть связаны с различными причинами: постпроцессуальными изменениями личности или индивидуальными характерологическими особенностями; приемом психотропных препаратов; особенностями институциональной культуры, а также ожиданиями персонала и самих пациентов. Следует учитывать, что большая часть больных участвовала в арт-терапии на стадии ремиссии или ее становления, когда острые проявления психического заболевания благодаря фармакотерапии были нивелированы, и больные могли более или менее успешно контролировать свои чувства и потребности.
Характерная для дневного стационара и психиатрического учреждения в целом жесткая регламентация поведения пациентов и их ориентация на ожидания персонала (связанные с тем, каким должен быть пациент, находящийся в состоянии ремиссии), конечно же, не способствовали спонтанности и естественности поведения больных. Не исключено, что некоторые пациенты опасались, что если они будут вести себя в ходе арт-терапевтических занятий более свободно, им могут усилить или продлить лечение.
Кроме того, в период арт-терапевтической работы многие из них принимали высокие дозы психотропных препаратов, оказывающих тормозящее воздействие на моторику и психические процессы. Необходимо было оценить как положительное, так и отрицательное влияние психофармакотерапии на процесс арт-терапевтической работы. В частности, принимались во внимание описанные Роденхаузером (Rodenhauser 1989) эффекты приема психотропных препаратов. К положительным эффектам он относит повышение способности пациента к контролю над своими чувствами, повышение его уверенности в себе, снижение восприимчивости к внутренним стимулам и упорядочивание поведения. Отрицательными эффектам, по его мнению, является снижение ответственности пациента за свои действия и переживания, тормозящее воздействие на познавательные процессы, притупление аффектов и стигматизация. Роденхаузер также отмечает, что хотя прием психотропных препаратов может способствовать улучшению коммуникации больного с окружающими, психофармакотерапия может, в то же самое время, оказывать на нее негативное влияние, в частности, за счет снижения самодирективности и мотивации пациента.
Характерная для многих арт-терапевтов установка на фасилитацию эмоциональной экспрессии пациентов в ходе их изобразительной работы приходит в противоречие с установкой большинства психиатров на подавление и сдерживание аффективных проявлений пациентов путем использования фармакотерапии и бихевиоральных методов.
Можно констатировать, что проведение арт-терапии на фоне приема психотропных препаратов оказывает заметное влияния как на художественную экспрессию пациентов, так и на внутригрупповые коммуникативные процессы, повышая степень контроля пациентов над изобразительной деятельностью и коммуникацией. И хотя снижение дозы психотропных препаратов у некоторых больных могло бы привести к повышению эффективности арт-терапии, представлялось нецелесообразным вмешиваться в процесс медикаментозного лечения пациентов, учитывая высокую вероятность появления у них в этом случае психотической продукции и усиления поведенческих и аффективных нарушений, а также возможность конфронтации с установками большинства медицинских работников.
Таким образом, связанное с различными причинами стремление больных жестко контролировать изобразительный процесс ограничивало действие фактора художественной экспрессии, однако чрезмерное побуждение членов группы к спонтанности могло бы оказаться контрпродуктивным. Вместе с тем, многие пациенты, в том числе, имеющие длительный психиатрический “стаж”, спустя некоторое время после начала проведения с ними арт-терапевтической работы оказывались способными к использованию малоструктурированных техник и менее плотных изобразительных материалов. Об этом, в частности, свидетельствуют работы, выполненные в технике монотипии.
Значение фактора художественной экспрессии в достижении положительных эффектов арт-терапии было особенно велико у тех пациентов, у которых наблюдались трудности в установлении тесного вербального контакта с другими членами группы и психотерапевтом. Некоторые из них увлеченно работали над созданием индивидуальных рисунков, нередко отличающихся высокими эстетическими достоинствами. При объяснении же содержания своей продукции в ходе сессий эти больные обычно испытывали трудности. Попытки их вовлечения в те или иные виды совместной деятельности оказывались, как правило, малопродуктивными. Можно сделать вывод о том, что индивидуальная художественная деятельность таких больных, ориентированная на создание эстетически значимой продукции, отвечает их потребностям, в частности, потребности в укреплении личных границ и поддержке их хрупкого или аморфного “я” посредством получения прямой эмоциональной поддержки со стороны психотерапевта и группы. Этому же способствует подчеркивание эстетической ценности создаваемых ими художественных работ. В этом случае роль психотерапевта может заключаться в создании оптимальных условий для самостоятельной работы таких пациентов (даже если речь идет о групповой арт-терапии), в которых они были бы ограждены от нежелательного вмешательства окружающих в их личное “пространство”. Целесообразно оказывать им помощь технического характера и постепенно, с осторожностью, вовлекать в различные виды вербальной обратной связи и иные формы работы на основе созданных художественных образов. Определенное значение для таких пациентов может иметь и экспонирование работ, способствующее эмоциональной поддержке и повышению самооценки.
Значительную роль для таких пациентов может иметь фактор психотерапевтических отношений и поддержка со стороны других членов группы. Однако если отсутствуют условия для их самостоятельной работы и получения поддержки за пределами арт-терапевтической группы (что вполне вероятно, с учетом ограниченных коммуникативных возможностей таких пациентов), у них может формироваться зависимость от психотерапевта и других членов группы, в связи с чем, таким пациентам может требоваться длительная помощь.
Клинический пример. Одним из примеров такого рода может быть участие в арт-терапевтической работе пациентки по имени Анна (28 лет, диагноз “Шизофрения. Простая форма” инвалид второй группы). Анна наблюдалась врачом диспансера с 18 лет, многократно лечилась в психиатрической больнице и в дневном стационаре. Причиной помещения в больницу или направление в дневной стационар являются бессонница и хаотичное поведение. Имеют место постпсихотические изменения личности в форме нарушения мышления и снижения аффектов, а также ограниченная социальная адаптивность. Трудового стажа Анна не имеет, проживает с матерью, от которой полностью зависит. Время от времени Анна посещает лечебно-трудовые мастерские, однако, в силу объективных трудностей в обеспечении больных работой, крайне низкой оплаты и малоинтересного характера деятельности, работа Анны в лечебно-трудовых мастерских не носит систематического характера. Круг общения ограничен, главным образом, матерью и ее знакомыми. Мать больной проявляет большое участие в ее судьбе и пытается вовлечь дочь в разные виды деятельности (поездки за город, посещение выставок и концертов, чтение художественной литературы), а также ищет возможность для того, чтобы Анна смогла, помимо приема лекарств и посещения лечебно-трудовых мастерских, получать какие-либо дополнительные виды социальной или психотерапевтической помощи. Анна — пассивно-подчиняемая, но иногда начинает проявлять негативизм, из-за чего врач лечебно-трудовых мастерских повышает ей дозу лекарств или направляет ее в дневной стационар.
К предложению включиться в работу арт-терапевтической группы Анна и ее мать отнеслись положительно. С небольшими перерывами (связанными с закрытием дневного стационара на лето) Анна посещала группу около двух лет. Переехав затем с матерью в другой район, Анна обратилась к психотерапевту с просьбой разрешить ей посещать арт-терапевтическую группу по прежнему месту жительства, однако, из-за того, что добираться в диспансер из другого района несколько раз в неделю Анне оказалось слишком тяжело, она прекратила занятия в группе.
Работа Анны в арт-терапевтической группе в какой-то мере уже отражена в приведенных выше описаниях группового процесса. Анна неизменно выполняла все предлагаемые упражнения и задания, хотя из-за нарушений мышления и определенной торпидности психических процессов, связанной, в частности, с приемом психотропных препаратов, часто не успевала укладываться во временные рамки. Инициативы в группе не проявляла, держалась незаметно и предпочитала работать обособленно от других. О своих работах рассказывала скупо и сбивчиво. Кроме того, из-за нарушений мышления и торпидности, воспринимать ее речь другим членам группы было сложно. Иногда, особенно, когда это предлагал психотерапевт, брала свои рисунки домой для того, чтобы их закончить или описать. Тексты, написанные Анною дома, нередко оказывались довольно содержательными и художественно выразительными. Их обсуждение, однако, было малопродуктивными и не приводило к заметным результатам.
Тем не менее, работа Анны в арт-терапевтической группе сопровождалась и определенными положительными эффектами. Так, поведение и изобразительная деятельность Анны постепенно становились более упорядоченными и продуктивными, она стала более активно участвовать в обсуждениях. Было видно, что получение положительной оценки со стороны психотерапевта и других членов группы, а также тот факт, что ее в группе принимают, были для нее очень значимы.
Первоначально державшаяся чрезвычайно скованно, Анна постепенно стала более естественной и открытой и даже смогла установить более тесный контакт с отдельными членами группы — в частности, с другой молодой пациенткой по имени Юлия.
Как уже отмечалось, при содействии матери в период работы в арт-терапевтической группе Анна поступила в цех художественной росписи и начала ее осваивать. Хотя больная обычно говорила, что у нее “средние способности к рисованию”, рисунки Анны и ее отношение к разным видам творческих занятий, в частности, к художественным описаниям, говорили об очевидной склонности к этим видам деятельности.
При использовании техник совместного рисования, особенно малоструктурированных, Анна испытывала затруднения и заявляла, что не знает, как ей себя вести. Проявляла повышенную зависимость от психотерапевта и других членов группы. При завершении работы какой-либо группы (в связи с выпиской большинства ее членов из дневного стационара, летним закрытием дневного стационара) через некоторое время просила включить ее в новую группу.
Выше уже рассматривался текст отчета Анны о наиболее значимых для нее результатах арт-терапии. В качестве примеров ее изобразительной продукции и художественного описания можно привести созданную в технике монотипии композицию под названием “Туман над болотом” с комментарием.
Фактор психотерапевтических и внутригрупповых коммуникативных процессов и отношений:
Действие фактора внутригрупповых коммуникативных процессов и отношений в тематической группе было весьма значимым, отражая специфику данного контингента больных и их индивидуальные особенности. Можно констатировать большую зависимость больных от структурирующей и направляющей роли психотерапевта. Пациенты упорно принимали на себя с роль “ведомых”, что отвечало сложившемуся у них стереотипу отношений с врачами и другим медицинским персоналом. С этим обстоятельством связано устойчивое стремление больных установить персональные отношения с психотерапевтом. Отношения с другими членами группы и общегрупповые процессы оказывались для пациентов менее значимы, что не могло не отражаться на групповой динамике и особенностях художественной экспрессии. Высокая степень зависимости от психотерапевта заставляла пациентов при создании рисунков ориентироваться, прежде всего, на его оценку. Это объясняется не только характерной для психиатрических учреждений иерархией ролевых отношений «врач — больной», но также связано с неустойчивостью образа “я” у психических больных, хрупкостью личных границ. В условиях групповой работы психотерапевт воспринимался многими пациентами как гарант их защиты и посредник в отношениях с другими членами группы.
Развитие у пациентов большей самостоятельности и преодоление ими чрезмерной зависимости от психотерапевта было длительным процессом и, подчас, требовало применения специальных вмешательств (к каковым можно, например, отнести использование техник парной и коллективной работы). Однако это было возможно лишь по истечении относительно большого отрезка времени, на протяжении которого происходило укреплением личных границ пациентов, повышением их самооценки. Преждевременное побуждение больных к большей самостоятельности могло оказаться контрпродуктивным.
Развитие самостоятельности пациентов и преодоление ими чрезмерной зависимости можно отнести к задачам преимущественно третьего и четвертого этапов работы. Не решив эти задачи вряд ли возможно говорить о достижении каких-либо устойчивых результатов арт-терапии. При этом гетерогенность состава группы требовала дифференцированного подхода в построении отношений психотерапевта с разными больными. Так, например, при длительном течении психического заболевания и наличии у пациента выраженного снижения познавательных, эмоционально-волевых и коммуникативных возможностей вполне допустимым представляется сохранение продолжительных отношений с ним и отказ от терминации.
Несмотря на объективные сложности, связанные со спецификой данного контингента, можно было отметить постепенное развитие в процессе арт-терапевтической деятельности отношений между членами группы, усиление их ориентации на общегрупповые феномены с сопутствующей этому активизацией коммуникативных процессов.
Использование многоосевой модели для их описания позволило сделать ряд значимых, на взгляд автора, наблюдений. Одно из них связано с преимущественной ориентацией пациентов на текущий социальный и культурный опыт. Спонтанные проявления неосознаваемых психических процессов, в частности, отражающих опыт разных этапов онтогенеза, были сравнительно редкими (их проявлению могло способствовать использование некоторых специальных техник, в частности, техники рисования ранних воспоминаний). В связи с этим имелись весьма ограниченные возможности для изучения раннего внутрисемейного опыта в формировании характерных для больных установок и системы отношений. Данная особенность внутригрупповых коммуникативных процессов, по мнению автора, может быть связана, во-первых, с особенностями психики пациентов (для многих из которых конфронтация с материалом бессознательного могла быть “небезопасной”), во-вторых, с институциональной культурой психиатрического учреждения, ориентированной на адаптацию пациентов к нормам социальной жизни, в-третьих, с особенностями тематической группы, в которой, в отличие от динамической группы, задачи работы с бессознательным не имеют сколь-либо большого значения и, в-четвертых, с приемом большинством больных психотропных препаратов.
Следующий важный момент касается того, что многие психиатрические пациенты при работе в тематической группе используют достаточно ограниченный набор способов коммуникации. Как было показано на примере работы работы группы, преобладающими оказываются вербальный и проективно-знаковый способы коммуникации. Несколько реже, главным образом, начиная со второго этапа работы, используется проективно-символический способ коммуникации. Гораздо более редко, и, как правило, на третьем этапе работы, применяются сенсомоторный и драматически ролевые способы коммуникации.
С внутригрупповыми коммуникативными процессами связаны самые разные механизмы психотерапевтических изменений, которые были описаны в предыдущем разделе книги. В определенные моменты работы они могут приобретать ведущее значение. На проявлении этих механизмов основано также использование некоторых специальных интервенций.
Значение внутригрупповых коммуникативных процессов и отношений для разных членов группы может быть различным. У некоторых пациентов их роль в достижении психотерапевтических эффектов может быть решающей. Это относится, прежде всего, к тем больным, которым, благодаря наличию у них достаточных познавательных, эмоционально-волевых и коммуникативных ресурсов, удается завоевать в группе значимую роль, а также к тем, для кого поддержка со стороны других членов группы и отношения с ними имеют большую субъективную ценность.
Клинический пример. В качестве примера можно привести опыт работы одного из пациентов по имени Валерий (64 года, диагноз “Шизофрения. Вялотекущая форма”). Валерий наблюдался психиатрами с 18 лет, с того момента, когда он, будучи убежденным “толстовцем” и исповедуя философию непротивления злу насилием, отказался служить в армии. Результатом этого явилось его помещение в психиатрическую больницу. В дальнейшем Валерий еще несколько раз попадал в психиатрическую больницу, причиной чего, как правило, являлось несоответствие его системы ценностей и поведения ожиданиям окружающих, что было нередким явлением в эпоху так называемой “репрессивной психиатрии”. Несмотря на это, Валерию удавалось сохранять относительно высокий уровень психосоциальной адаптации: он успешно работал в научно-исследовательском институте, создал семью и характеризовался разносторонними интересами.
В последние годы его отношения с психиатрами имели формальный характер, а направления его в дневной стационар были связаны главным образом с наличием субдепрессивных проявлений.
Отличаясь разносторонними интересами, знаниями и оригинальностью суждений, Валерий с самого начала своих занятий в арт-терапевтической группе привлек внимание окружающих. Это внимание его ничуть не отяготило, но, напротив, отвечало его потребностям в общении и групповой поддержке.
Изобразительная работа его интересовала мало. Он, как правило, раньше других выполнял предлагаемые задания, используя при этом простой карандаш или мелки черного или серого цвета. В обсуждениях же участвовал с большим интересом, часто пользуясь этим для того, чтобы рассказать другим о разных событиях своей жизни, а также о наиболее ярких текущих и прошлых впечатлениях. Большинство членов группы с интересом воспринимали его рассказы, что в немалой степени способствовало повышению его самооценки. Вскоре он стал неформальным лидером в группе, оставаясь центром притяжения для других ее членов после окончания сессий, когда, находясь вместе в дневном стационаре, они продолжали обсуждать затронутые в ходе занятий темы.
Другие члены группы ценили мнение Валерия, а некоторые даже воспринимали его в качестве некого “мудреца”, чему в немалой степени способствовал его возраст, интеллигентная внешность и “благородная седина”.
Хотя фактор художественной экспрессии, на первый взгляд, не был для Валерия особо значим, его работы получались интересными и содержательными. Кроме того, он иногда читал стихи, показывал сделанные им слайды с репродукциями картин Сальвадора Дали, сопровождая это рассказами о творчестве художника и истории своего увлечения сюрреалистами, а также проявлял определенный артистизм. Как уже было отмечено раньше, в период своей работы в арт-терапевтической группе, Валерий случайно попал на съемки фильма, и его “дебют” оказался весьма успешным, так как он получил комплимент от режиссера, на которого произвели глубокое впечатление внешность и манеры Валерия.
Из его самоотчета следует, что для Валерия наиболее важными моментами арт-терапевтических занятий явилось глубокое и искреннее общение, дружелюбие и высокая степень взаимной терпимости в группе, а также возможность быть самим собой и свободно выражать свои мысли и чувства.
В качестве примера изобразительной продукции Валерия хотелось бы привести один из рисунков, отражающих его детские воспоминания, связанные с тем, как он отдыхал с родителями на озере в Эстонии. Надпись на обратной стороне рисунка гласит: “Отец везет меня, не умеющего плавать, по озеру на своей спине”.
Клинический пример. В качестве еще одного примера действия фактора психотерапевтических, внутригрупповых коммуникативных процессов и отношений рассмотрим опыт работы Татьяны (35 лет, диагноз “Невротическая депрессия”). На лечении в дневном стационаре она оказалась впервые, после того, как самостоятельно обратилась к врачу с жалобами на сниженное настроение. В дневной стационар была направлена с целью лечения и уточнения диагноза. В прошлом она в течение нескольких лет принимала наркотики, однако смогла справиться с зависимостью от них и в течение последних пяти лет воздерживалась от наркотиков. Непродолжительное время состояла в браке, в настоящее время разведена, детей нет, постоянной работы не имеет.
В последнее время тяготится одиночеством, отсутствием семьи и интересной работы. Татьяну также беспокоят неприятные воспоминания и сновидения, связанные с приемом наркотиков.
Согласившись посещать арт-терапевтическую группу, больная сначала была пассивной и малозаметной. Фон настроения оставался сниженным, но постепенно Татьяна все больше и больше включалась в работу, с интересом выполняла различные задания и активно участвовала в обсуждениях. Установила с несколькими членами группы близкие отношения и общалась с ними в дневном стационаре после окончания сессий.
Рисунки Татьяны свидетельствуют о ее готовности работать со сложными переживаниями и высокой степени искренности в раскрытии своего внутреннего мира. В этом отношении показателен ее коллаж на тему “Я как сообщество” (рис. 26), отражающий некоторые наиболее значимые проблемы и аспекты ее системы отношений и свидетельствующий о богатстве внутреннего мира пациентки.
Все это, а также способность Татьяны к анализу и осознанию своих чувств и потребностей, позволило ей понять некоторые причины и механизмы возникновения у нее проблем в прошлом и в настоящем.
Татьяна активно участвовала в совместной работе с другими членами группы при использованием техники “Драматическая арена” (смотри описанный выше пример 2), причем многие из привнесенных ею в общую композицию образов имели сложный характер, предполагая множество разных ассоциаций, что позволяет отнести их к символическим образам.
Незадолго до завершения работы в группе и выписки из дневного стационара Татьяна создала рисунок, отражающий ее впечатления от групповой работы. Она изобразила лабиринт, символизирующий ее “блуждания” в мире малопонятных и часто неприятных для нее переживаний, мыслей и воспоминаний, а также превратности своей судьбы и отношения с другими людьми, нередко имеющие драматический характер. В левой части рисунка изображен закрытый глаз, а в правой — открытый. Комментируя свой рисунок, Татьяна сказала, что он отражает ее выход из тьмы к свету, из “замкнутого пространства”, связанного с чувствами одиночества и безысходности, на свободу. Она полагала, что это стало возможно в значительной мере благодаря ее участию в арт-терапевтической группе.
Описывая свои впечатления от занятий, она отметила, что возможность общения с людьми в процессе арт-терапевтической работы была для нее очень значима, и что арт-терапия позволила ей увидеть незаурядность многих людей. Она также подчеркнула, что занятия в группе способствовали развитию у нее чувства ответственности и некоторых ценных социальных навыков, а также проявлению у нее альтруистических потребностей и установлению неформальных контактов с другими членами группы.
Как уже было отмечено, в период посещения арт-терапевтической группы Татьяна смогла найти для себя более интересную работу, а также включилась в качестве волонтера в группу поддержки для бывших наркоманов. Наше общение с Татьяной в течение нескольких месяцев, а затем возобновившееся спустя два года после завершения ею арт-терапевтической работы позволило сделать выводы, что ее состояние характеризуется достаточной устойчивостью: она работала, имела довольно широкий круг общения и с надеждой смотрела в будущее.
Фактор интерпретации и вербальной обратной связи
Наши наблюдения за ходом арт-терапевтической работы с психиатрическими пациентами позволяют заключить, что фактор интерпретации и вербальной обратной связи играет большую роль. Это связано с тем, что тематическая группа, как правило, предполагает сравнительно высокий уровень вербальной активности ее членов. Помимо обязательных для тематических сессий обсуждений, нами нередко устраивались специальные дискуссии, помогавшие определить наиболее значимые для участников вопросы и интересы, и оценить систему их отношений. Кроме того, в план работы включались тематические сообщения и выступления пациентов, делившихся своими впечатлениями и другие виды деятельности, преимущественно вербального характера.
Конечно, нельзя было не считаться с наличием определенных препятствий и ограничений для продуктивного использования различных техник интерпретации и вербальной обратной связи. Эти препятствия и ограничения были связаны с имеющимися у некоторых больных нарушениями мышления и коммуникативных возможностей, а также со снижением их активности вследствие психического заболевания. Определенное значение имело и то, что большинство больных принимали психотропные препараты, иногда вызывающие сонливость, сухость во рту, нейролепсию, связанные с ней затруднения речевой экспрессии и иные побочные эффекты.
С учетом этого, при организации сессий мы старались не перегружать занятия анализом изобразительной продукции, но ограничивались сравнительно краткими комментариями больных к своим работам и обменом впечатлениями от рисунков и хода работы.
Основная задача использования различных видов интерпретации и вербальной обратной связи при работе с психиатрическими пациентами заключалась в том, чтобы получить доступ к их переживаниям и помочь им в осознании своего внутреннего мира и системы отношений. С учетом особенностей используемого подхода, это осуществлялось не напрямую, а посредством изобразительной продукции, которая в большинстве случаев служила основным источником материала для последующих обсуждений и интерпретаций.
Учитывая специфику данной группы, мы избегали обсуждения тонких нюансов внутреннего мира больных и воздерживались от применения интерпретаций, характерных для психодинамического подхода. Арт-терапевт также стремился избежать прямого изложения своей интерпретации работ пациентов, поскольку это было чревато вторжением в их весьма хрупкое “я”, усилением зависимости от психотерапевта и навязыванием дискурсивных моделей, которые связаны культурным и профессиональным опытом ведущего. Было очевидно, что многие психиатрические пациенты и без того находятся в слишком сильной зависимости от мнения медицинских работников и используемых ими форм концептуализации психического опыта, что существенно искажает восприятие пациентами своих потребностей и переживаний. Поэтому минимизация вмешательства во внутриличностное пространство больных посредством отказа от прямых интерпретаций их рисунков представлялась наиболее корректной.
В то же время, нельзя было не учитывать того, что многие душевнобольные характеризуются повышенной потребностью в получении поддержки со стороны психотерапевта и группы. Поэтому и в ходе общих обсуждений в группе, и при индивидуальном общении с некоторыми пациентами, арт-терапевту нередко приходилось прибегать к использованию различных приемов их прямой поддержки в виде похвалы, советов, а также сообщения информации того или иного рода, включая и описание психотерапевтом своих собственных чувств и ассоциаций, связанных с рисунками пациентов и ходом работы. Все это служило укреплению отношений психотерапевта с участниками группы.
Иногда, особенно в тех случаях, когда больные затруднялись говорить в присутствии других членов группы, в качестве одного из вариантов вербальной обратной связи использовались художественные описания изобразительной продукции: мы предлагали больным создать на основе своих рисунков рассказ или попросту записать ряд связанных с ними ассоциаций. Для тех пациентов, кто отличался выраженными дефензивными тенденциями и развитой способностью к интроспекции, такой вариант работ оказывался довольно продуктивным: он представлялся им более “безопасным”, служил укреплению их личных границ, увеличению внутриличностной дистанции и самостоятельности. Кроме того, такой вид работы мог сопровождаться спонтанным осознанием больными различных аспектов своего внутреннего мира и системы отношений.
Иногда ключом к пониманию переживаний больного и основой для последующего продуктивного диалога могло служить название рисунка. Использование техники прояснения помогало подвести пациента к осознанию глубокого содержания изобразительной продукции. При этом чаще всего названия выбирались интуитивно.
Клинический пример. Примером этого может быть рисунок, созданный пациенткой 35 лет, впервые поступившей на лечение в дневной стационар с диагнозом “эндореактивная депрессия”. Она замужем и имеет троих детей.
Рисунок выполнен в технике монотипии и назван ею “Подземное озеро капитана Немо”. Выбирая название для своего рисунка, пациентка никак не связывала его со своими переживаниями и системой отношений. Когда началось обсуждение рисунка, то женщина рассказала, что состояние депрессии было вызвано, по ее мнению, эмоциональным потрясением — встречей во время летнего отдыха с интересным для нее человеком, сильной влюбленностью и последующим переживанием глубокой вины перед мужем и детьми, а также пересмотром многих привычных ценностей и представлений.
В процессе рассказа пациентку внезапно “осенило”, и она заявила, что ее рисунок как раз отражает историю ее встречи с этим человеком и то сложное состояние, которая она в результате этого пережила.
На рисунке видно, что изображенная пациенткой пещера представляет собой замкнутое пространство, окруженное со всех сторон сводами коричневого цвета. Наверху же своды пещеры переливаются всеми цветами радуги, из-за того, что в нее проникает некий источник света.
Пациентка предположила, что пещера может иметь выход. Один из них можно найти лишь блуждая по подземному лабиринту, он ведет на поверхность земли — в привычный для пациентки мир. Другой выход связан с погружением в озеро, на корабле капитана Немо. При этом место всплытия корабля может быть самым неожиданным.
Таким образом, использование техники прояснения и проработки и осмысление названия рисунка помогли больной прийти к осознанию связи созданных ею образов со своим состоянием и сложившейся жизненной ситуацией. Более того, в результате обсуждения рисунка она также смогла прояснить некоторые причины своего депрессивного состояния и представить перспективы возможного выхода из него, ориентированные на разные жизненные “сценарии”.
Один из рисунков, созданных позже пациенткой на тему “Прошлое, настоящее, будущее”, свидетельствует о том, что данный период жизни, связанный с заболеванием, посещением дневного стационара и работой в арт-терапевтической группе, явился временем глубокого осмысления системы своих отношений и ценностей. Прошлое воспринимается пациенткой как относительно счастливое время, связанное с воспитанием детей, когда она, однако, не осознавала смысла своей жизни за пределами материнской роли. Будущее же, хотя и наполненное множеством проблем (обозначенных знаками вопроса) и неопределенностью, характеризуется более четким представлением о своих жизненных приоритетах и большим разнообразием интересов и потребностей.
Катамнез этой пациентки свидетельствует об отсутствии у нее в последующем (по крайней мере, три года спустя после завершения занятий в арт-терапевтической группе) каких-либо продолжительных депрессивных эпизодов, которые могли бы служить причиной для возобновления лечения. Уровень психосоциальной адаптации пациентки был достаточно высок. Она продолжала жить с семьей, смогла найти новую, более интересную работу, а круг ее интересов и контактов расширился. В частности, ее стали гораздо больше, чем раньше, интересовать духовные вопросы.
Условия поддержания положительных эффектов применения арт-терапии во времени.
Наблюдение за больными после завершения работы в арт-терапевтической группе позволяет сделать вывод о том, что для сохранения достигнутых результатов необходим ряд условий. Планируя работу и определяя основные задачи сессий, арт-терпевт ориентировался не только на устранение или ослабление имеющихся у пациентов проявлений болезни, но и на достижение более высокого уровня психосоциальной адаптации больных, что определяло бы продолжительный характер достигнутых результатов арт-терапии и могло предупредить новые обострения психического заболевания.
Поэтому, одна из главных задач арт-терпии заключается в том, чтобы помочь больным лучше понять особенности своего состояния, причины и механизмы имеющихся у них болезненных нарушений, способствовать развитию у пациентов навыков активной саморегуляции, выражения своих чувств и мыслей, укреплять их идентичность и самостоятельность и, наконец, содействовать формированию устойчивой системы социально-значимых связей, интересов и увлечений. Немаловажная роль отводится гармонизации микросоциальной среды и отношений пациентов с родственниками, соседями, окружающими, а также с персоналом и пациентами психиатрического учреждения.
Катамнестическое наблюдение за больными показало, что там, где этого удавалось достичь, состояние пациентов было более устойчивым, а качество их жизни (определение, включающее оценку субъективной удовлетворенности больных условиям своего существования) — более высоким.
Можно констатировать, что положительные результаты арт-терапии были более продолжительными в тех случаях, когда больным удавалось найти работу (особенно если она отвечала их индивидуальным интересам и наклонностям), установить разнообразные и стабильные отношения с другими людьми, а также изыскать возможность для реализации своих творческих потребностей. Более половины пациентов, участвовавших в разные годы в арт-терапевтической работе, смогли этого добиться, несмотря на дополнительные сложности, связанные с социально-экономической нестабильностью, низким уровнем жизни, стигматизацией психически больных и явно недостаточной поддержкой со стороны общества.
К сожалению, недостатки самой системы психиатрического обслуживания, ограниченность ее ресурсов и использование не отвечающих современным требованиям подходов существенно осложняет работу арт-терпевта и вносит дополнительные сложности в достижение устойчивых результатов. К основным сложностям можно отнести нижеперечисленные факторы.
Негативное влияние институциональной психиатрической культуры на процесс и результаты арт-терапии. Патернализм, характерный для большинства работников психиатрических учреждений, стремление опекать больных и навязывать им и их родственникам свои взгляды и способы концептуализации субъективного опыта, препятствует проявлению самостоятельности больных и усиливает их зависимость от медицинских работников.
Обращало на себя внимание настороженное отношение некоторых врачей и медсестер к участию больных в арт-терапевтических занятиях. Зачастую они опасались, что занятия арт-терпией будут поощрять в больных “строптивость” и повысят в их собственных глазах ценность переживаний, включая и те, которые имеют “болезненный характер”.
Неоднозначной была реакция персонала на формирование среди пациентов дневного стационара неформальных групп, состоящих из больных, посещающих арт-терапевтические занятия. Нередко другие больные вовлекались в общение с членами таких групп и затем самостоятельно обращались к психотерапевту с просьбой включить их в арт-терапевтические группы, что иногда вызывало негативную реакцию у лечащих врачей.
Весьма сложной была и реакция персонала на размещение в дневном станционаре настенной газеты, созданной членами одной из арт-терапевтических групп.
Недостаточно эффективное взаимодействие между психотерапевтом и персоналом психиатрического учреждения. Наиболее тесным был контакт психотерапевта с клиническим психологом, прежде всего, потому что последний иногда принимал участие в арт-терапевтических занятиях с целью получения дополнительного материала, который мог пригодиться при решении экспертных задач.
Отсутствие эффективного взаимодействия между психотерапевтом и лечащими врачами проявлялось в том, что больные направлялись на арт-терапию недостаточно активно, при этом иногда в недостаточной степени учитывались показания для проведения групповой арт-терапии. Во многих случаях основным мотивом направления пациентов на арт-терапию являлось желание врачей получить дополнительные сведения о состоянии и поведении того или иного пациента с целью уточнения диагноза и коррекции его дальнейшего лечения.
Иногда возникало ощущение, что врачи и другой персонал плохо понимают основные задачи применения арт-терапии и суть этого метода. Из бесед с некоторыми медицинскими работниками становилось очевидно, что они смешивают арт-терапию с терапией занятостью или “художественной самодеятельностью”.
Непродолжительных лекций, в которых излагались основные принципы использования арт-терапии в психиатрической практике и рассматривались показания для направления больных в арт-терапевтические группы, проводимых арт-терапевтом в рамках производственных собраний и клинических конференций, видимо, было недостаточно. Напрашивался вывод о том, что работа с персоналом как на этапе подготовки к арт-терапии, так и непосредственно в ходе реализации арт-терапевтической программы, должна проводиться более активно и включать не только лекции, но и практические занятия (мастерские), позволяющие работникам психиатрического учреждения получить опыт непосредственного участия в арт-терапевтической группе.
Более тесное сотрудничество между проводящим арт-терапию специалистом и персоналом психиатрического учреждения отвечает интересам пациентов. Его налаживание может быть связано с внедрением мультидисциплинарного подхода, который позволяет полнее удовлетворять потребности больных, активнее осваивать новые подходы и профессиональные навыки, а также использовать имеющиеся ресурсы, что делает работу в целом более эффективной и рентабельной (Грэй и Ноэлс 2001).
Недостаточное взаимодействие психиатрического учреждения с семьями больных, местными сообществами и общественными организациями. Недостаточность такого взаимодействия не позволяет использовать дополнительные ресурсы, столь важные для достижения больными устойчивой психосоциальной адаптации, и мешает созданию необходимых условий для генерализации психотерапевтических эффектов.
Активное использование ресурсов местных сообществ и улучшение социальных условий жизни больных для достижения и поддержания психотерапевтических эффектов представляется очень важным. Однако нельзя не согласиться с Хеллером (Heller 1990), отмечающим, что социальные изменения легче рекомендовать, чем осуществить, поскольку социальные проблемы неотделимы от жизни общества в целом и отражают долгосрочные политические и социокультурные тенденции. Тем не менее, именно социально ориентированной психиатрии и психотерапии принадлежит будущее.
Коррекция и дальнейшее развитие избранной модели арт-терапии с учетом оценки результатов ее применения. Расширение клинической и социальной базы использования арт-терапии в работе с психиатрическими пациентами.
Использованная форма групповой арт-терапии представляется адекватной как контингенту больных, так и контексту ее применения. По мнению автора, она является оптимальной в условиях внебольничной психиатрии и отвечает основным лечебно-реабилитационным и профилактическим задачам деятельности амбулаторного психиатрического учреждения.
В то же время, оценка немедленных, временных и отдаленных результатов применения данной формы арт-терапии позволяет сделать вывод о необходимости ее развития и дополнения другими формами работы с психиатрическими пациентами. Так, достаточно обоснованным представляется следующее:
1) Использование данной формы арт-терапии в работе не только со смешанными, но и более гомогенными в клиническом, возрастном, половом и ином отношении группами. Занятия с такими группами в ряде случаев могли бы быть более эффективными, позволяя дифференцировать применяемые психотерапевтические стратегии и тактики, активнее задействовать фактор внутригрупповых коммуникативных процессов и отношений. Большая гомогенность групп в клиническом отношении могла бы быть обеспечена при их комплектовании из пациентов с примерно одинаковым уровнем коммуникативных, познавательных и эмоционально-волевых возможностей. Поскольку степень тяжести заболевания, характер и продолжительность его течения, а также степень психосоциальной дизадаптации в значительной степени определяют характер основных проблем и запросов пациентов, большая гомогенность групп в клиническом отношении позволяла бы более четко формулировать задачи арт-терапевтической работы и использовать для их решения разные виды вмешательств. Однако при комплектовании таких групп вряд ли следует ориентироваться исключительно на клинико-нозологический диагноз. Более оправданным представляется использование многоосевой модели диагностики. В некоторых случаях эффективной могла бы быть также работа с гомогенными в возрастном, половом и/или ином отношении группами.
2) Проведение не только краткосрочной и среднесрочной, но и долгосрочной арт-терапии. Последний вид работы позволял бы оказывать продолжительную психотерапевтическую помощь больным с хроническими формами психических расстройств, характеризующимися низкой динамикой психотерапевтических изменений, что делает проблематичным их выведение на этап терминации.
Из приведенного выше описания работы одной из групп следует, что некоторые пациенты по завершении занятий обращались к психотерапевту с просьбой включить их в новую группу. Поскольку все группы являлись полуоткрытыми, им обычно шли навстречу. Тем не менее, очевидно, что это далеко не всегда могло быть полезным как для самих пациентов, переходящих из группы в группу, так и для членов вновь формирующихся групп. Длительно функционирующие группы могли бы иметь иную периодичность и продолжительность занятий, чем те, которые работают более короткий срок.
Кроме того, длительная арт-терапия могла бы предполагать использование элементов студийного подхода, либо его сочетание с интерактивными видами работы, в том числе в форме тематического подхода.
3) Использование более широкого набора различных форм креативной терапии, включая музыкальную терапию, драматерапию, танцедвигательную терапию и интермодальную экспрессивную арт-терапию.
Использование в рамках тематических арт-терапевтических занятий элементов музыкальной, драматической и танцедвигательной экспрессии оказывало на больных дополнительное стимулирующее воздействие и расширяло диапазон их творческих и коммуникативных возможностей. Некоторые пациенты проявляли склонность к какому-то определенному виду творческой деятельности, обнаруживая при этом те или иные способности. Кроме того, применение многоосевой модели для описания внутригрупповых коммуникативных процессов позволяет сделать вывод о том, что даже в тех случаях, когда используется какой-то один вид творческой экспрессии, например, изобразительной, связанной преимущественно с проективно-знаковой и проективно символической коммуникацией, пациенты нередко дополняют ее сенсомоторной и драматически-ролевой коммуникацией, что, по-видимому, отвечает их индивидуальным особенностям и потребностям.
По нашим наблюдениям, применение широкого набора различных форм творческой экспрессии и связанных с ними способов коммуникации в группе, повышает качество взаимодействия ее членов, положительно отражается на групповой динамике и делает работу более эффективной. При этом не стоит забывать, что применение более широкого набора форм творческой экспрессии потребовало бы от психотерапевта квалифицированного владения разными арт-терапевтическими подходами, либо параллельной работы нескольких специалистов, каждый из которых проводил бы занятия с использованием какой-то определенной формы творческой экспрессии. И то, и другое связано с подготовкой соответствующих специалистов и с наличием у психиатрических учреждений достаточных финансовых и кадровых ресурсов.
4) Проведение некоторых форм арт-терапевтической работы за пределами психиатрических учреждений, например, на базе “клубных домов” для душевнобольных, местных сообществ, социальных центров и т. д. На взгляд автора, это способствовало бы генерализации достигаемых психотерапевтических эффектов и развитию у больных ответственности, самостоятельности. и различных социально значимых навыков, а также позволяло бы максимально приблизить арт-терапевтические услуги к реальным условиям жизни пациентов и привлечь дополнительные ресурсы. Так, например, некоторые виды арт-терапевтической работы могли бы предполагать совместное участие в ней как больных, так и их родственников и знакомых, а также представителей местных сообществ, что неизбежно вело бы к развитию у них социально значимых связей.
Проведение арт-терапии за пределами психиатрических учреждений позволило бы также минимизировать негативное влияние институциональной культуры психиатрических учреждений, что способствовало бы положительным изменениям образа “я” пациентов и делало бы их экспрессивное поведение в ходе занятий более естественным и свободным от “институциональных проекций”. По мнению автора, это благотворно сказывалось бы на общей атмосфере в арт-терапевтической группе, качестве внутригрупповой коммуникации и общих результатах работы.
Заключение
Всесторонняя оценка особенностей контингента больных, задач арт-терапевтической работы в условиях амбулаторного психиатрического учреждения, институционального, социально-экономического и культурного контекстов позволила выбрать наиболее адекватную данным условиям модель арт-терапии.
— Изучение немедленных, временных и отдаленных результатов применения избранной модели арт-терапии свидетельствует о том, что арт-терапевтическая работа сопровождалась не только ослаблением или устранением имеющихся проявлений болезни, но и достижением пациентами более высокого уровня их психосоциальной адаптации.
— Использование концепции системной арт-терапии, в частности, представлений об основных факторах и механизмах психотерапевтических изменений, позволяет констатировать, что в ходе применения тематического группового подхода их проявление характеризуется определенными отличиями, которые связаны как с особенностями контингента больных, так и с контекстуальными влияниями.
Так, в частности, при использовании тематического похода для многих пациентов было характерно стремление жестко контролировать изобразительный процесс, что оказывало тормозящее влияние на динамику художественной экспрессии в группе. Можно также констатировать более высокую степень зависимости больных от лидера, его функций структурирования хода работы и эмоциональной поддержки членов группы, а также в целом менее активную групповую динамику, по сравнению с работой с пациентами с пограничными психическими расстройствами.
Использование разных техник интерпретации и вербальной обратной связи требовало не только учета сниженной у многих психически больных способности к вербализации и осознанию своих переживаний, но и особой осторожности с тем, чтобы избежать навязывания пациентам моделей концептуализации их субъективных переживаний и ощущений. Проявление различных факторов и механизмов психотерапевтических изменений было также связано с индивидуальными особенностями пациентов и спецификой каждого этапа арт-терапевтической работы, что требовало от психотерапевта гибкого подхода к использованию различных интервенций и тактик ведения группы.
Важной частью арт-терапевтической работы следует считать создание условий, способствующих генерализации и поддержанию достигнутых психотерапевтических изменений. К таковым можно отнести развитие у пациентов навыков активной саморегуляции и выражения своих чувств и мыслей, укрепление их идентичности и самостоятельности, а также формирование у них устойчивой системы социально значимых связей, интересов и увлечений.
— Работа по расширению клинической и социальной базы использования арт-терапии тесно связана с созданием условий способствующих генерализации и поддержанию психотерапевтических изменений. В частности, большое значение в этом отношении может иметь применение более широкого набора различных арт-терапевтических подходов и форм, организация долгосрочных и более гомогенных по составу арт-терапевтических групп, а также осуществление некоторых форм арт-терапевтической работы с больными за пределами психиатрических учреждений.
— Большое значение для успешного использования арт-терапии в работе с душевнобольными имеет также нейтрализация негативного влияния традиционной институциональной культуры государственных психиатрических учреждений, преодоление свойственного многим их работникам патернализма в отношении психически больных, проведение с персоналом специальных лекций, семинаров и мастерских, позволяющих лучше понять основные принципы арт-терапевтического подхода и получить опыт участия в арт-терапевтической группе. Не менее важным представляется налаживание с персоналом тесного взаимодействия непосредственно в ходе реализации арт-терапевтической программы, а также привлечение дополнительных ресурсов, связанных с установлением контактов психотерапевта с семьями душевнобольных, социальными службами, местными сообществами и общественными организациями.
-->
