Психотерапию часто называют «невозможной профессией». С одной стороны, этому можно научиться. С другой – это искусство, тонкости которого можно постичь лишь с опытом. Профессиональное психотерапевтическое образование – процесс долгий, трудный и весьма дорогостоящий. Для того, чтобы овладеть одним психотерапевтическим методом и стать специалистом «средней руки», человеку с базовым высшим образованием требуется обычно несколько лет. Наиболее сложные методы, такие как классический психоанализ или юнгианская аналитическая психология, требуют ещё более длительной и фундаментальной подготовки. Специалисты «средней руки» ещё могут позволить себе увлечение несколькими методами. «Мастера» же, чаще всего имея хорошую общую осведомлённость о различных методах, специализируются обычно на каком-то одном.
Поэтому неудивительно, что даже не всякий профессионал целостно представляет себе всё многообразие различных психотерапевтических направлений. А клиент и не обязан себе его представлять. Он просто приходит, желая получить профессиональную психологическую (или психотерапевтическую) помощь. Однако выбор методов достаточно богат, а различия между ними зачастую принципиальны. Ситуацию осложняет то, что представители различных направлений конкурируют друг с другом, и это, увы, естественно и неизбежно. Так что обычно практикующий специалист любит свой метод и гораздо более охотно находит изъяны в методологии конкурентов, но не в своей собственной.
Посему, быть хотя бы приблизительно осведомлённым о спектре имеющихся направлений психотерапии потенциальному клиенту уж точно не помешает. Тогда он мог бы, в соответствии со своими индивидуальными предпочтениями и пожеланиями, целенаправленно искать себе представителя конкретного направления. Вот ради этого я и решил написать данную статью.
На сегодняшний день в мире зарегистрировано несколько тысяч различных психотерапевтических методов. Однако при этом существует всего лишь три фундаментальных психотерапевтических парадигмы. Парадигма – это базисный научный конструкт, т.е. согласованная, целостная совокупность научных и философских представлений о человеке, об организации его психики. А также о том, какого рода процессы в этой психике порождают проблемы и симптомы, и как с этим можно справиться. Каждый конкретный метод психотерапии базируется преимущественно на какой-нибудь одной парадигме, как бы вырастает из неё, являясь частным случаем воплощения определённых «стержневых идей». Каждая парадигма, в свою очередь, возникла и развивалась отдельно от двух других, и была изначально связана с одним из революционных психотерапевтических методов, «внутри» которого родились и кристаллизовались её идеи. Затем от этих изначальных методов естественным образом отпочковывались всё новые и новые направления. Однако в самой их основе сохранялся всё тот же принципиальный набор идей, который, собственно, парадигму и определяет. Так что различные методы «внутри» одной парадигмы обычно сопоставимы. Зачастую они имеют много общего, несмотря на внешнюю несхожесть и хроническую перебранку отцов-основателей. В то же самое время, чем дальше от «основного ствола» удаляется новый метод, тем чаще мы можем заметить, что в его основе лежат также и некоторые идеи, позаимствованные из конкурирующих парадигм. Сами парадигмы между собой не взаимосвязаны никак, и скорее противоречат друг другу, нежели друг друга дополняют. Соответственно и методы, относящиеся к разным парадигмам, обычно предоставляют клиенту совершенно разные возможности и имеют кардинально различающуюся специфику.
Я буду говорить о парадигмах в той последовательности, в которой они возникали. И первой, с появлением в начале 20-го века классического психоанализа, начинается история парадигмы психодинамической. Психоанализ, в его современной версии, и сейчас остаётся как бы эталонным методом, максимально вбирающим в себя все её основные положения и принципы. Главный из этих принципов таков:
Важнейшей силой, действующей в человеческой психике, является бессознательное. Симптом или проблема имеют в основе своей какой-либо неразрешенный бессознательным конфликт. Конфликт этот необходимо вначале осознать, и тогда становится возможным разрешить его уже сознательно. Что и приводит к устранению проблем.
Более детально это можно представить себе так: само по себе «бессознательное» является совершенно естественной и закономерной «частью» человеческой психики. Фактически, это вся та совокупность психических процессов, которая пока ещё «не превратилась в мысль», т.е. «не достигла сознания». Или же которой и не требуется «превращаться в мысль» и становиться осознанной. Собственно, таких неосознаваемых процессов в нашей психике принципиально больше, и это естественно. Однако в «бессознательном» состоянии пребывает также и весь отвергнутый, неинтегрированный в зрелую личностную структуру психический опыт данного конкретного человека. Т.е. всё то, что, возникнув когда-либо в пространстве психики, не было принято нашей личностью и было «оставлено в бессознательном», заблокировано в нём с помощью различных психологических защит. Выражаясь несколько упрощённо — это может быть какой-то травматический опыт или же что-то, что порождает серьёзный внутренний конфликт, или конфликт со значимым окружением. Т.к. наибольшая интенсивность процессов развития приходится на первые годы жизни – такого «отторгаемого психического опыта» как раз в это время больше всего и накапливается. Однако это продолжается и в дальнейшем.
Главная беда заключается в том, что весь этот «опыт» никуда не исчезает. То, что было принято нашей личностью – может быть трансформировано. Прожито, преодолено, переработано или «выращено до зрелого состояния». Отторгаемый же опыт продолжает существовать за барьерами психологических защит. Причём, во-первых, в неизменном виде и сколь угодно долгое время, а во-вторых – абсолютно неподконтрольный нашей сознательной личности. Хорошая метафора здесь – «джинн, запертый в бутылке». И этот джинн, как известно, рано или поздно вырывается наружу и творит всяческие неприятности. «Сознательное Я» от всего этого также страдает: отторгая ценный опыт, который помог бы ему «вырасти» и усилиться, оно остаётся во многом незрелым и не может в полной мере развить свой потенциал. Помимо этого, защитные стратегии уменьшают его гибкость.
Совокупность заблокированного бессознательного опыта и бессознательных же защитных стратегий, препятствующих актуализации этого опыта, влияет на всю организацию личности и обусловливает особенности характера. Из которых, в свою очередь, могут «произрастать» проблемы в отношениях с другими людьми или с самим собой. Также отголоски отвергаемых психических процессов, отчасти видоизменённые действием психологических защит, могут «прорываться наружу», минуя сознание, в виде различных невротических (или же психосоматических) симптомов. Причём прошлый «проблемный» бессознательный опыт как бы притягивает к себе опыт нынешний, бесконечно в нём отображаясь и повторяясь.
Соответственно, задача психотерапии в этой парадигме такова: Вначале необходимо помочь клиенту «увидеть» и переработать автоматизированные стратегии психологической защиты – «преодолеть собственное сопротивление». Это в конечном итоге позволяет клиенту осознать и принять отвергаемый им прежде бессознательный опыт. После чего этот опыт становится доступным для естественного проживания, для осмысливания и трансформации, а также для сознательного контроля над ним. Со временем что-то из этого «опыта» интегрируется в личность, обогащая и развивая её. А что-то эмоционально переживается и утрачивает свою актуальность, превращается в «холодную» память, которая уже более не властна над человеком, и не мешает ему жить, получая от этого удовольствие.
Т.е. осознанность, осознавание, инсайт, встают здесь во главу угла, становятся одним из главных терапевтических средств. Что и выражено в классической фрейдовской формулировке: «Где было Оно, должно стать Я». К каким практическим последствиям приводит подобный способ видения? Начну с того, что некоторые ортодоксальные психоаналитики вообще утверждали в своё время примерно следующее: «Психоанализ не является терапией. Это процесс исследования, углубляющегося самопознания». Конечно, в подобном утверждении заключено лукавство: психоанализ исходно как раз и был медицинским методом лечения неврозов. К лукавству побуждает прибегать следующий факт: любой психодинамический метод – это терапия «серьёзная», длительная (год-полтора-два и более) и непростая. Невротические симптомы могут сохраняться на фоне даже успешной в конечном итоге терапии довольно долго. Собственно, симптом воспринимается здесь лишь как второстепенная по своей значимости «верхушка айсберга». Основное внимание терапевта направленно на бессознательные аспекты структуры личности, из которых симптом «произрастает». В результате мы получаем «терапию-максимум», способную весьма существенно трансформировать и взрастить личность, принципиально улучшить адаптацию и качество жизни в долгосрочной перспективе. Однако также и терапию длительную, непростую, подчас весьма болезненную. Не подходящую для разрешения острых актуальных кризисов и травм. Избыточную в случае, если человек в целом вполне доволен собой и желает лишь подкорректировать какой-нибудь нюанс, снять не слишком укоренившийся невротический симптом. В самом деле, ведь не обязательно же передвигать стены, менять расположение окон и дверей и перекладывать всю проводку в доме, если хозяин дома недоволен всего лишь расположением какой-нибудь одной розетки или выключателя?
Можно даже, пожалуй, сказать, что психоанализ, а также другие психодинамические методы, в чём-то подобны духовным практикам – только основанным на научном базисе. Например, юнгианцы (та же парадигма, несмотря на непрекращающуюся конфронтацию с классическими аналитиками), ставят перед собой задачу интегрировать не только индивидуальный отторгаемый бессознательный опыт личности, но также ещё и универсальный опыт человечества, заключённый, согласно их концепции, в «архетипах коллективного бессознательного». Так что, наверное, неспроста «донаучные психотерапевты» осуждали психоанализ за то, что он «подменяет собою таинство исповеди».
Завершая описание психодинамической парадигмы, хочу обозначить пару распространённых предрассудков на её счёт. А именно то, что психодинамические методы всего лишь «объясняют нынешние взрослые проблемы детскими желаниями». По крайней мере, в настоящее время это не так. В первую очередь терапевт исследует актуальные бессознательные процессы в режиме «здесь-и-сейчас». И лишь затем, когда они ясно обозначились и стали понятны – он помогает клиенту исследовать историю их возникновения. Что помогает понять их лучше и затем проще их переработать, в том числе продемонстрировав их очевидное несоответствие реальности настоящего времени. В этом плане современный психоанализ как бы подтянулся вслед за гештальт-терапией (ещё одна психодинамическая «веточка»).
Второй предрассудок: «Целью терапии является осознавание, или инсайт, который приводит к изменениям сам по себе». Вновь неверно. Инсайт – всего лишь «промежуточное» средство, и сам по себе к серьёзным изменениям чаще всего не приводит. Он обеспечивает лишь «разовый», и часто – довольно-таки краткосрочный доступ к опыту, прежде бессознательному. Который, для достижения реальных изменений, ещё нужно надёжно осознать, эмоционально пережить, сознательно переосмыслить и переработать.
Из распространённых в нашей стране психодинамических методов, помимо уже упомянутых, я мог бы назвать ещё как минимум трансактный анализ, психотерапию по методу символдрамы и психодраму.
Довольно быстро в качестве альтернативы психодинамическим направлениям возникла вторая парадигма психотерапии – бихевиоральная, или поведенческая. Возможно, сегодня правильнее было бы обозначить её как «когнитивно-поведенческую» — в соответствии с направлением, являющимся для неё эталонным. Исходной теоретической основой для неё послужило учение Павлова о рефлекторной дуге и последующие работы физиологов в том же направлении. В отличии от весьма сложной психоаналитической концепции, основная идея поведенческой парадигмы кажется радикально упрощённой: «Стимул вызывает реакцию». Субъект, у которого «стимул вызывает реакцию», т.е. собственно клиент, воспринимается как «чёрный ящик». Представители чисто поведенческого подхода «заглянуть внутрь» и не пытаются. Вместо этого они утверждают, что в фокусе рассмотрения должно находиться лишь то, что доступно непосредственному наблюдению – поведение. «Проблемное поведение», из-за которого что-то в жизни клиента не происходит (или происходит не так, как хотелось бы) формируется в результате «научения, сопровождающегося подкреплением» — по принципу формирования сложных условных рефлексов. Следовательно, для того, чтобы заменить проблемное поведение «поведением адаптивным», необходимо «переучить» клиента, помочь ему выработать новый навык. Опираясь на ту же самую систему положительных подкреплений. Новый навык укрепляется, и тогда старые, проблемные «навыки» со временем угасают, не получая подкрепления. Причём под «навыками» здесь понимаются также и невротические симптомы – фобии, навязчивости и т.д.
Когнитивное направление, тесным образом спаянное с поведенческим, добавляет к этому следующую идею: «Поведение управляется посредством внутренней речи, языка». Исходя из этого, вначале необходимо выявить «дисфункциональные убеждения» или, попросту говоря, неправильные мысли, которые обусловливают проблемное поведение. Для сравнения: представители психодинамических направлений также стараются выявить полубессознательные и бессознательные мотивации поступков. Однако затем пути принципиально расходятся. «Аналитики» продолжают исследовать эти мотивации «до самых глубин», покуда не прояснятся скрытые внутренние конфликты, стоящие за ними и вызывающие их к жизни. Когнитивный психотерапевт этого не делает. Он просто оспаривает выявленные «дисфункциональные убеждения», используя приёмы сократического диалога. В конечном итоге клиент и сам должен понять, что «реагирует на жизнь» исходя из неправильных, нерациональных представлений. А затем активно выработать представления адаптивные, и на их основе изменить поведение.
Психодинамические психотерапевты стараются быть максимально нейтральными. Они лишь помогают клиенту исследовать себя, но, по возможности, ничего не оценивают, и не дают никаких практических рекомендаций. Поведенческие и когнитивные терапевты напротив, обычно ведут себя достаточно директивно – сам метод предписывает. Они вырабатывают систему упражнений и предписаний, и активно тренируют своих клиентов. Выдают им практические задания для отработки навыков между сеансами. Или, например, вместе с клиентом активно приближаются к объектам фобий, побуждая клиента постепенно преодолевать страх. Аналогии с дрессировкой здесь вполне не случайны, однако это работает, и работает порой весьма эффективно. Когнитивно-поведенческий подход успешно применяется зачастую там, где другие подходы оказываются безуспешны. Конечно, эти методы не затрагивают личность как таковую, и не способны её изменить. Однако они позволяют достаточно быстро (в среднем – 10-15 сеансов, в сравнении с годами психоанализа) снять невротические симптомы или успешно разрешать какие-нибудь «частные» проблемы. В благоприятном случае, у личности с достаточно хорошо скомпенсированной внутренней структурой, новые адаптивные навыки укрепляются. За счёт этого уменьшается внутреннее напряжение, улучшается функционирование в социуме и повышается самооценка. Структура личности при этом не изменяется, однако становится ещё лучше скомпенсированной, и тогда достигнутый результат вполне может быть стабильным в долговременной перспективе.
Если же «чёрный ящик» уж слишком сопротивляется изменениям, или слишком уж разбалансирован, по одному только ему известным причинам, а практическая выгода от приобретения новых навыков недостаточна для того, чтобы эти причины хотя бы отчасти перевесить – тогда прежние симптомы могут вернуться. Или на их месте появляется новый симптом. Впрочем, справедливости ради стоит сказать, что ни один, даже самый «сложный и умный» метод психотерапии никогда не приводил к успеху в ста процентах случаев.
Мне думается, помимо собственно поведенческой, и когнитивно-поведенческой психотерапии, к данной парадигме вполне можно было бы отнести также и «старый» директивный гипноз, различные виды директивной психотерапии, рациональную психотерапию, и, возможно даже, НЛП. Отдельные же элементы поведенческого подхода разошлись по разным терапевтическим направлениям достаточно широко.
Третья базовая парадигма, сформировавшаяся после бихевиоральной, обозначается как «экзистенциально-гуманистическая». Уже само название говорит о том, что в основу её легли идеи философов-экзистенциалистов, и психологов-гуманистов. Пожалуй, её лучше рассматривать «по частям». И начать с части «гуманистической».
В основы гуманистической парадигмы заложены предложенные Абрахамом Маслоу понятия «самоактуализации и самореализации» — то есть желание и способность каждого человека максимально проявить, развить и воплотить в реальность свой творческий потенциал. Самоактуализация, как высшая потребность человека, есть нечто противоположное конформизму. Самореализация есть проявление этой высшей потребности. Однако ей препятствуют неудовлетворённые «низшие потребности» — такие, как потребность в безопасности, в удовлетворении физиологических инстинктов, а также в одобрении и принятии со стороны окружения.
Различные формы патологии возникают тогда, когда личность, по тем или иным причинам, не реализует имеющийся у неё от природы потенциал. При этом каждая человеческая личность уникальна, утверждают гуманистические психологи, и не может подлинно удовлетвориться чужими шаблонами. Посему каждый из нас должен искать свой собственный путь, свой индивидуальный способ бытия. Искать его приходится внутри самого себя, в пространстве собственных переживаний.
Соответственно, стратегическая задача терапии, построенной на таком базисе – создать для клиента условия, в которых он мог бы «раскрыться», и увидеть самого себя таким, какой он есть. В первую очередь – на уровне эмоциональном, чувственном. Если это действительно произошло – у клиента появляется возможность для примирения с самим собой, для самопринятия. А также – для того, чтобы слышать собственные желания, ощущать движения своей души и следовать за ними. Постепенно двигаясь к реализации собственного потенциала, к воплощению своего уникального способа бытия. Терапевт здесь «не знает, как лучше для клиента». И не знает, «в каком направлении» клиент будет двигаться. Но он исходит из идеи, что движение всегда лучше стагнации, что некое движение всегда должно происходить. Что, в соответствии с естественными законами природы, движение ведёт к усложнению и развитию структуры, а его остановка – к искажениям естества, к патологии. И тогда задача терапевта – стимулировать движение, сопровождать его, помогать клиенту преодолевать возникающие на пути препятствия. Терапевт становится здесь «зеркалом» для клиента и берёт на себя роль «фасилитатора» — человека, помогающего обнаружить, активизировать и поддерживать в активном состоянии прежде «заторможенные» психические тенденции. А терапия становится «процессуальной» — т.е. отражает, стимулирует и сопровождает внутренние процессы клиента, в каком бы направлении он ни двигался.
Одним из «стержневых» исходных направлений, воплощающих данный подход, была «гуманистическая психология» Карла Рождерса. Однако со временем подобные идеи распространились очень широко. В самом деле — несмотря на то, что некоторые виды личностной и психической патологии скорее соотносятся с «движением» в сторону регрессии и распада, ценность и применимость этих идей для абсолютного большинства индивидуумов кажется неоспоримой. Посему со временем они довольно активно «разошлись» и встроились в методологию большого количества направлений. Процессуальная психотерапия, нарративная психотерапия, и даже, как ни странно, современный гипноз, использующий трансовое состояние преимущественно для того, чтобы «разморозить» и утилизировать законсервированные психические процессы – в глубине своей основываются именно на этих идеях. Более того, гуманистическое по сути своей веяние проникло и в методы, исходно психодинамические. Его влияние отчётливо ощущается, например, в современных версиях гештальт-терапии, в некоторых модальностях психотерапии по методу символдраммы, и даже в современном психоанализе.
Экзистенциальная психотерапия близка по духу к гуманистической, но имеет и существенные различия. Основную идею экзистенциальной психотерапии можно было бы попытаться выразить так: все мы неизбежно обречены сталкиваться с несколькими «базовыми экзистенциальными данностями». Это:
- Конечность существования и неизбежность смерти;
- Отсутствие какого бы то ни было универсального предзаданного смысла или, попросту говоря, бессмысленность бытия;
- Принципиальная непредсказуемость мира;
- Неизбежное одиночество, отсутствие возможности полностью разделить свой внутренний мир с другим человеком;
- Свобода выбора и ответственность за этот выбор: что бы мы ни делали – мы всякий раз совершаем некий выбор, и ответственны за него только мы.
И проблемы возникают тогда, когда мы не готовы принять эти данности, когда защищаемся от них, сохраняя удобные нам иллюзии. Ирвин Ялом, автор не только множества популярных книг, но и фундаментальной для данного направления монографии, которая так и называется — «Экзистенциальная психотерапия», выдвигает в ней принципиальную схему, отличающуюся от психоаналитической одним единственным звеном. «Бессознательный конфликт» — «Психологические защиты» — «Симптом» заменяется на: «Базовая экзистенциальная данность» — «Психологические защиты» — «Симптом».
Оговорюсь: будучи представителем «стержневого психодинамического», психоаналитического направления, я могу судить о специфике и нюансах других направлений лишь весьма субъективно. Однако при общении с доступными мне мэтрами экзистенциальной психотерапии лично у меня сложилось ощущение, что, несмотря на близость к гуманистической традиции, подходит эта терапия очень небольшой «прослойке» клиентов. Она, скорее, является довольно-таки беспощадным и провокативным духовным упражнением для тех, кто ищет индивидуальный смысл собственного бытия, и готов наслаждаться, «ощущая на коже леденящий холодок вечной вселенской пустоты» (примерная цитата). Ещё цитата, более дословная: «Тётя Маша с её ушедшим мужем нам в клиенты не подходит».
Наконец, я должен упомянуть и ещё об одной парадигме, обозначившейся лишь в несколько последних десятилетий и находящейся сейчас в процессе становления. Речь идёт о парадигме системной, синергетической. Собственно, общая теория систем является принципиально новой парадигмой и в современной науке в целом. Её исходная вотчина – физико-химия и математика, а также, отчасти, биология. Однако её появление знаменует собой новый этап в развитии науки. В психотерапию она «проникла», будучи применённой к семьям. Сегодня же постепенно становится возможным говорить не только о «системной семейной психотерапии», он и о «системной психотерапии» как таковой. Мне представляется, что в некотором, не столь отдалённом уже, будущем, общая теория систем сможет интегрировать и объединить предшествующие ей психотерапевтические парадигмы, заменив субъективные и противоречивые психологические концепции собственными, универсальными для любой сложной системы, и математически доказанными. Впрочем, шаги в этом направлении пока только начинают предприниматься.
Завершая этот краткий очерк, я хочу подчеркнуть, что нет «правильных» или «неправильных», «хороших» или «плохих» направлений психотерапии. Есть направления, подходящие или не подходящие данному конкретному клиенту для разрешения его специфических задач. Опытный психотерапевт всегда знает границы применимости собственного метода, и не возьмётся за задачу, под которую метод «не заточен». И да, вот ещё напоследок, как бы парадоксально это не звучало: при прочих равных условиях эффективность психотерапии скорее зависит от личности терапевта, от его собственной «проработанности» и опыта. А не от того, в рамках какого конкретно психотерапевтического направления он работает.
Профессиональное резюме и другие статьи психоаналитика Андрея Ткаченко
Запись на приём и дополнительная информация 8928-18-439-01
Мне интересны ваши вопросы и комментарии, я обязательно отвечу Вам!
-->
