О «психосоматике» сегодня слышал каждый. Существуют различные определения этого термина, равно как и различные подходы к терапии состояний, этим термином охватываемых. Цель этой короткой статьи – представить современную концепцию, объясняющую возникновение и динамику развития различных психосоматических расстройств, а также основанный на этой концепции комплексный подход к их терапии.
В наиболее широкой своей трактовке термин «психосоматическое» охватывает любые болезненные состояния, в возникновении которых принимают то или иное участие психологические факторы. При более детальном рассмотрении вся эта огромная совокупность состояний разделяется на три принципиально различающиеся группы. Это так называемые «конверсионные симптомы», «функциональные психосоматические синдромы», и, собственно «психосоматические болезни». Говоря о каждой из этих групп, я сразу же буду говорить и о принципах терапии.
Начать я хотел бы с «конверсионных симптомов», которые встречаются главным образом при неврозах истерического типа. Существует огромное разнообразие таких симптомов. Это могут быть различные нарушения кожной чувствительности, вплоть до полной её утраты, слепота или глухота, нарушения двигательных функций вплоть до параличей, спазмы век или пальцев рук, самые разнообразные неприятные телесные ощущения, в том числе хорошо всем знакомый «комок в горле»; различные тики, нарушения речи вплоть до невозможности говорить, сексуальные нарушения типа вагинизма, аноргазмии и т.п. Иногда симптомы могут «имитировать» какое-нибудь соматическое заболевание. Соответствующие органы при этом абсолютно сохранны, в их тканях не выявляется никаких патологических изменений. При внушении под гипнозом такие симптомы исчезают, но затем вновь появляются, когда пациент приходит в себя. Они абсолютно не подвластны сознательным усилиям пациента, однако возникают по чисто психогенным механизмам. По своей сути, они являются символическим выражением каких-то мощных желаний и чувств, неприемлемых для сознательной личности пациента, а потому отвергаемых им и неосознаваемых. Однако эти желания и чувства, образно говоря, возвращаются в виде симптомов, а тело при этом становится как бы сценой для их символического выражения. Т.е. каждый такой симптом имеет свой конкретный бессознательный смысл. Отсюда и название: «конверсия» означает «преобразование, превращение, изменение направления» и т.п.
Так как причина появления этих симптомов чисто психологическая, единственным по-настоящему эффективным «лекарством» является психотерапия, в том числе психоаналитическая. В процессе психотерапии пациент должен осознать отвергаемые им бессознательные желания, стоящие за симптомами, принять их и сознательно переработать. Тогда симптомы наконец-таки исчезают.
Вторая группа состояний, охватываемая термином «психосоматика» - «функциональные психосоматические синдромы» — также крайне обширна. Поясню: термин «синдром» по своему значению уже понятия «болезнь», и означает лишь некое закономерное сочетание каких-то симптомов. То есть, очень многие такие состояния неспецифичны, могут встречаться при различных болезнях, и их психосоматическую природу врачу ещё необходимо доказать – исключив наличие различных заболеваний, которые могут обусловливать подобную же картину. Слово же «функциональный» означает здесь то, что в органах, посылающих нам тревожные сигналы в виде симптомов, пока ещё нет истинных патологических изменений. Страдает лишь функция органа, и связано это с тем, что его работа неправильно регулируется соответствующими отделами центральной нервной системы. Отделы ЦНС, регулирующие работу внутренних органов, носят название «вегетативной нервной системы», и, в свою очередь, теснейшим образом взаимосвязаны с мозговыми структурами, ответственными за эмоциональное реагирование. В норме эта взаимосвязь служит адаптации организма, подготавливает тело к действиям, соответствующим переживаемой эмоции. Например, когда мы возбуждены, переживаем злость или испуг, сердце начинает сокращаться чаще, просвет сосудов уменьшается, в кровь выбрасывается адреналин, и т.п. Однако, если в самих «эмоциональных центрах» творится нечто неладное, это приводит к опосредованной дизрегуляции работы внутренних органов, что и проявляется как «функциональные психосоматические синдромы». Как я уже говорил, они достаточно разнообразны. Наиболее часто встречающимся и неспецифическим является так называемая «вегетативно-сосудистая дистония». Мигрени, панические атаки, некоторые виды сердечных аритмий, нарушения работы ЖКТ типа повышенной желудочной кислотности, «синдрома раздраженного кишечника» или «медвежьей болезни»; нарушения в сексуальной сфере, такие как эректильная дисфункция, предварительное или затруднённое семяизвержение, и многие другие состояния также могут относиться к этой категории.
Таким образом, в отличие от конверсионных симптомов, симптомы «функциональных психосоматических синдромов» не имеют первичного бессознательного смысла или значения, и их наличие указывает нам лишь на дизрегуляцию вегетативных и «эмоциональных» отделов нервной системы. Причиной же этой дизрегуляции чаще всего бывают различные неврозы – психогенные состояния, возникающее в связи с наличием неразрешенных внутренних конфликтов. Причем в подавляющем большинстве случаев сам пациент эти конфликты не осознаёт, или осознаёт лишь частично.
Основное лечение здесь, естественно – психотерапия. Пациент должен осознать свои внутренние конфликты, сознательно их переработать и разрешить. Тогда правильная, сбалансированная регуляция работы внутренних органов будет восстановлена, и симптомы исчезнут. Однако здесь, в отличие от конверсионных симптомов, бывает показано также и симптоматическое назначение лекарств, уменьшающих неприятные эффекты дизрегуляции, и предохраняющих органы от вторичных повреждений, обусловленных их неправильным функционированием.
Также необходимо сказать о том, что дизрегуляция вегетативных и эмоциональных отделов ЦНС может иметь место не только при неврозах, но и при более серьёзных психических расстройствах, в которых задействованы уже не только психологические, но и биологические «деструктивные факторы». Например, речь может идти о различных формах эндогенных депрессий.
И, наконец, остаётся наиболее клинически значимая группа состояний – собственно психосоматические заболевания. Исходно к этой группе относили семь «классических психосоматических болезней»: гипертоническую болезнь, бронхиальную астму, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит, нейродермит, ревматоидный артрит и аутоиммунный тиреоидит. В настоящее время список подобных болезней существенно расширился. В частности, обсуждается вопрос о психосоматической природе сахарного диабета второго типа, псориаза, а также некоторых психических расстройств, традиционно считавшихся «чисто биологическими» — упоминавшихся выше эндогенных депрессий и приступообразных форм шизофрении.
Современное понимание природы и динамики этих состояний выражено в концепции, именуемой иногда «стресс-моделью». Постараюсь вкратце её представить:
Существует такое понятие, как конституция, или конституциональный тип. Это врождённая совокупность индивидуальных особенностей нашего организма – анатомических и физиологических. В сфере психического врождённым конституциональным элементом является темперамент. Конституциональный тип обусловлен преимущественно генетически, однако протекание внутриутробного развития также оказывает на него существенное влияние. Конституциональный тип – это наша биологическая база. Образно выражаясь, это совокупность «сильных и слабых мест» нашего организма, обусловливающая предрасположенность к одним заболеваниям и устойчивость по отношению к другим. Естественно, при воздействии разнообразных вредностей в первую очередь будут дизрегулироваться, а затем и повреждаться наиболее «слабые» системы органов. Однако «предрасположенность» — это отнюдь не «прямая причинно-следственная связь», с которой мы имеем дело, например, в случаях генетических заболеваний. В комфортных, оптимальных условиях даже наименее защищённые наши органы будут функционировать «в штатном режиме». Однако, при хроническом эмоциональном напряжении (каков бы ни был его источник), адекватное функционирование этих органов будет подвергаться дизрегуляции в первую очередь. И вначале мы будем иметь дело с «функциональными психосоматическими синдромами» со стороны этих органов. Эквивалентом функциональных синдромов для головного мозга как для органа являются различные неврозы и невротические, т.е. психологически обусловленные депрессии.
Однако, если эмоциональное напряжение и связанная с ним дизрегуляция длятся достаточно долго, «запасы прочности» страдающих органов могут постепенно истощиться. Биологические компенсаторные механизмы начинают «надламываться», появляются морфологические изменения в тканях, составляющих пораженные органы, а затем и патологические изменения в самих органах. Запускаются различные деструктивные биологические процессы, и теперь возникает уже настоящая болезнь.
Этот момент является переломным. Большинство деструктивных биологических процессов сами себя поддерживают, и отрываются от тех факторов, которые их изначально спровоцировали. Возникшая болезнь протекает уже согласно своим собственным закономерностям. Главным фактором, определяющим состояние пациента, становятся теперь не его внутренние конфликты, порождающие напряжение, а динамика патологического процесса самого по себе. Это можно уподобить пожару в доме – закономерности развития пожара мало зависят от того, каким конкретно образом пожар возник. На начальных этапах развития болезни психологические факторы могут влиять на течение патологического процесса, ослабляя его или же подстёгивая. И иногда это влияние может быть весьма существенным. Тем не менее, без полноценного «биологического», т.е. медикаментозного или хирургического лечения здесь, в подавляющем большинстве случаев, уже никак не обойтись.
Что происходит дальше? Любые формы болезней, связанные не просто с нарушениями регуляции, но с деструктивными биологическими процессами, даже будучи качественно пролеченными, оставляют после себя те или иные изменения в поражаемых ими системах органов. Эти изменения могут быть грубыми, и тогда они проявляются в виде остаточных симптомов, и быстрого перехода болезни в хроническое течение. Или же они выявляются лишь на микроструктурном уровне, тогда как клинически мы наблюдаем полное выздоровление пациента. Но даже и в последнем случае эти остаточные изменения делают пораженные органы ещё более уязвимыми, чем до начала болезни. Т.е. вероятность возникновения повторных болезненных эпизодов возрастает. Если человек, перенёсший болезненный эпизод и «выздоровевший», не предпринимает никаких действий для переработки и устранения внутреннего напряжения, «надломившего» его в первый раз – через некоторое время всё повторяется. Причём интенсивность провоцирующего стресса на этот раз будет меньшей, или такое же внутреннее напряжение вызовет «поломку» быстрее. Так постепенно возникает порочный круг. С каждым новым витком болезни остаточные изменения в органах накапливаются, а деструктивные биологические процессы становятся всё более выраженными и устойчивыми. Интенсивность стресса, достаточного для очередной провокации, неуклонно снижается, а вот влияние чисто биологических факторов становится всё более ощутимым. В конечном итоге мы имеем хроническую болезнь, приведшую к грубым, необратимым изменениям в пораженных органах, что сопровождается значимым нарушением их функций. Эта болезнь протекает по чисто биологическим законам, уже практически вне всякой связи с психогенными факторами, и вторично может вовлекать в свой порочный круг весь организм, приводя к появлению целого букета заболеваний, взаимно отягощающих друг-друга.
Исходя из всего этого, логика комплексного лечения психосоматических заболеваний очевидна. При возникновении очерченного болезненного эпизода в первую очередь необходимо полноценное, качественное медикаментозное (или хирургическое) лечение, направленное на, насколько это возможно, более полное подавление деструктивных биологических процессов, а также на компенсацию их последствий. Причём при многих психосоматических заболеваниях особенно важным является качество лечения первого эпизода болезни. В подавляющем большинстве случаев психотерапия на этом этапе сама по себе не может помочь пациенту, и упование на одну лишь только психотерапию становится даже вредоносным, поскольку деструктивные биологические процессы при этом продолжаются. Однако она может помочь в комплексе с медикаментозным лечением, приводя к сокращению длительности болезненного эпизода, уменьшению его остроты и т.п. Стоит специально отметить, что во время обострения чаще всего предпочтительна психотерапия краткосрочная, поддерживающая, ориентированная не на осознание и разрешение глубинных внутренних конфликтов, а лишь на улучшение актуального эмоционального состояния пациента.
Многие психосоматические болезни, в том числе и вышеупомянутые мною эндогенные депрессии, требуют длительного поддерживающего медикаментозного лечения даже в ремиссиях. Организму чаще всего требуется биологическая, медикаментозная поддержка для профилактики рецидивов.
Однако теперь, в ремиссиях, принципиально важной становится психотерапия. Пожалуй, здесь она становится даже главной составной частью комплексного лечения. И теперь меняется её направленность, а также предпочтительные методы. Если человек не изменит кардинальным образом собственные психологические процессы, и не уменьшит выраженность хронического внутреннего напряжения, подтолкнувшего его к болезни – он практически обречён на рецидивы. Болезнь будет постепенно «набирать обороты», и со временем станет хронической, со всеми вытекающими отсюда неблагоприятными последствиями. Кардинальное изменение привычных психологических стереотипов – т.е., фактически, трансформация личности – это очень серьёзная задача как для пациента, так и для психотерапевта. Фактически – это задача-максимум. Однако без её достижения вероятность сохранения здоровья резко снижается. И поддерживающие, краткосрочные формы психотерапии здесь в долгосрочной перспективе навряд-ли будут эффективными. Необходима серьёзная, длительная психотерапия, направленная на переструктурирование главных внутренних конфликтов личности. Идеальным, эталонным средством для достижения этой цели является психоанализ или психоаналитическая психотерапия. Однако они предъявляют к личности пациента весьма серьёзные требования, и, соответственно, подходят не всем. Альтернативой часто становится когнитивно-поведенческое направление, которое предъявляет к личности пациента более умеренные требования. Конечно, оно не обеспечивает проработки главных внутренних конфликтов. Однако уже даже простое переформулирование наиболее дезадаптивных мыслительных установок, вкупе с изменением поведенческих стереотипов, приводящих к хроническому стрессу, могут оказаться эффективными в долговременной профилактике рецидивов.
Если основным источником актуальных конфликтов, создающих у пациента хроническое напряжение, является его семья (что на практике встречается довольно часто) – работа со всей семьёй в формате семейной психотерапии может оказаться важнейшей составной частью комплексного лечения. Это особенно актуально в случаях, когда пациент занимает в семье подчинённое, зависимое положение. Идеальным может оказаться также сочетание семейной психотерапии и дополнительно – длительной индивидуальной психотерапии для самого пациента.
Завершая эту статью, я хотел бы напомнить о статистике, хорошо известной любому врачу. Давно подсчитано, что различными психосоматическими расстройствами страдает примерно половина пациентов, обращающихся за помощью к различным врачам «соматического» профиля. Однако, согласно той же статистике, в России из этой половины, к сожалению, лишь немногие обращаются к психотерапевтам. Таким образом, процент пациентов, получающих по-настоящему качественную терапию, к сожалению, по-прежнему очень невелик. Мне хотелось бы выразить надежду на то, что такое положение дел когда-нибудь изменится, и люди в этой стране начнут более внимательно относиться к самому бесценному, что у них есть – к собственному здоровью.
Профессиональное резюме и другие статьи психоаналитика Андрея Ткаченко
Запись на приём и дополнительная информация: 8928 184 3901
Мне интересны ваши вопросы и комментарии, я обязательно отвечу Вам!
-->
